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旅平險

2019/10/30

孕婦以「前置胎盤」赴美產子詐保 孕婦保旅平險有何限制?

記者賴佩璇
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Phew 觀點:

2013年坐月子代辦中心「柳柳嚴選」遭保險公司查出,多次教導孕婦赴美生產,捏造出國後身體不適須緊急剖腹生產,不僅串通業務員與醫師持「前置胎盤須緊急剖腹生產」證明,多次詐保成功。

由於,金管會「住院醫療險」示範條款第11條「除外責任」第6項規定來說,不理賠「懷孕、流產或分娩及其併發症」,只有少數幾項「懷孕相關疾病」,以及「因醫療行為所必要的流產或剖腹產」,才能獲得保險給付。所以,不少人會藉由旅平險的海外突發疾病,在海外串通醫師與業務員來詐領保險金。

但是,在此要告訴各位準媽媽,千萬別捏造意外事故來詐領旅平險的海外突發疾病保險金。

因為,前置胎盤對於自然生產雖然很危險,但如果懷孕婦女有固定做超音波檢查,在懷孕30週前應可診斷出前置胎盤,而且會反映在歷次的產檢結果中。依一般醫學常理,在懷孕30週後「突然發生」前置胎盤的可能性極低。

假設孕婦本身已有前置胎盤的徵狀,到美國才以前置胎盤為由剖腹產,也很難被認定符合「突發疾病」的要件。為了避免不肖人士利用剖腹產進行詐領保險金,至今已有許多保險公司就此種理賠申請採嚴格的審查標準。

許多孕婦可能都還不知道,附加在旅平險上的「海外突發疾病健康保險」,不管在投保、理賠,都有規定與限制!孕婦投保時,必須「告知懷孕及週數」。如果購買旅平險,且附加海外突發疾病健康險附約,在投保的要保書上,都會詢問女性投保人「是否有懷孕」,以及「懷孕幾週」?一般如果懷孕週數在28週內,保險公司都會答應承保相關流產等醫療費用,只是無論有無超過28週,保險公司有將懷孕、流產與生產的部分「除外不保」的權利。

另外,海外突發疾病險有一定的「除斥期間(約90-180天)」,如果已有相關「用藥記錄」,就不會獲得理賠。也就是說,就算保險公司承保懷孕、流產與生產相關疾病,但若在投保前90-180天已有相關用藥記錄,例如妊娠高血壓症,未來孕婦在海外突然發作,保險公司也不會理賠。

但如發生意外傷害事故導致早產或流產,且能夠釐清事故因果關係,證明其為「外來突發的意外事故」,像是旅行途中因意外摔倒,造成孕婦生產、流產或是必須住院安胎的醫療費用,就能以旅平險中「意外傷害事故」條約申請理賠。

赴美產子詐領保險金 5孕婦認罪賠錢獲緩起訴

坐月子代辦中心「柳柳嚴選」負責人柳昭薰,從2013年起教導赴美生產孕婦,捏造出國後身體不適須緊急剖腹生產,再持不實「前置胎盤剖腹生產」診斷證明書,回台詐領保費,遭保險公司提告。柳女去年已遭刑,台北地檢署另偵辦5名孕婦,因均賠償保險公司,雙方和解,今給予5人緩起訴處分,各須支付公庫2至3萬元處分金,期限1年。

檢警調查,部落客「柳柳」柳昭薰曾4度赴美生產,開設部落格「柳柳的貴婦級手札」教導孕婦赴美「攻略」教導產後如何向健保署申請核退自墊費用。她詳列「教戰手冊」例如自墊費原因:「捏造緊急就醫理由」,並引案例:「出國旅遊時身體不適緊急就醫,經醫師診斷不宜搭機,滯美生產」等。

她除教導以「緊急分娩」申請核退自墊費用外,還與業務員李珊合作,透過當面、電話諮詢或說明會等方式,教孕婦出國前先買旅遊平安險,若在美國剖腹生產,可申請保險金。

不僅如此,該網站還推薦3位華人醫師。檢警掌握,涉案孕婦並無胎盤前置症狀,返台後持華人醫生所開的不實診斷證明詐保,保險公司發現太多人以此請領保費,因而曝光。

新北地檢署偵辦時,涉案孕婦大都在檢方偵辦時認罪而獲緩起訴,柳女則辯稱只是經驗分享,新北地院不採信,去年8月間依煽惑他人犯罪罪判柳女1年徒刑、員工李珊10個月徒刑。有些孕婦否認犯罪被判刑,有些則認罪賠償獲緩刑。全案二審審理中。

由於另有5名孕婦包括懷第一胎的科技新貴妻子、已生過2胎的婦人,因戶籍地在台北市,屬北檢管轄範圍,依詐欺、偽造文書罪嫌移轉給北檢偵辦。

北檢查出,5名婦人分別以在美取得的不實剖腹產診斷單,分別向保險公司詐領數萬元到30多萬元保險理賠,經檢方調解後,全數償還保險公司,雙方達成和解。檢方考量5人無前科且犯後態度良好,均給予緩起訴處分。

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