有民眾買了醫療險，結果動脊椎手術花了快30萬元，但保險只理賠一半的費用，原來該民眾買的醫療險有理賠上限，手術過程中高達15萬多元的「材料費」完全不理賠，以下理賠爭議將會告訴你，「實支實付」究竟有多重要！
根據金融消費評議中心指出，有位民眾買了醫療險，2年前因「腰椎第4/5節狹窄及滑脫併神經壓迫」，入院接受椎間盤切除等微創手術，但手術加住院費用高達近30萬元，申請保險理賠後，金額差了近15萬元，該民眾一氣之下，向金融消費評議中心申訴。
依照這位民眾的陳述，該民眾投保的醫療險不只是一般的住院醫療險，而且還有理賠手術費用，但條款內卻寫明住院醫療保險金有限額，甚至不包含特別護士的護理費，且手術醫療保險金是「以不超過本契約所載『每次手術費用保險金限額』乘以『手術名稱及費用表』中所載各項百分率所得之數額為限…」
結果這位民眾以住院費用清單內容，分別要價2萬5千元的伏血凝止血劑、4萬9千元的抗粘黏凝膠，以及脊椎固定14萬多元的等醫材來申請理賠。
保險公司受理後認為，這些「材料費」都不屬於條款約定中所說的「手術費」，因此只能根據條款，給付每日病房費、出院在家療養、住院醫療費用及手術費用，共近15萬元，手術費用部分只理賠4,422元。
儘管保戶憤憤不平，但金融消費評議中心認為，保險公司拒賠有理。因為保單條款中雖然沒有針對「手術費」做出完整定義，但依照全民健保醫療費用支付標準第二部第二章第七節的審查通則規定，「手術費」及「手術一般材料費」是屬於可申報的費用，至於手術一般材料費只限於手術中使用的敷料，各類縫合線、刀片、外用消毒藥劑及生理鹽水、開刀巾等一般材料與器械折舊的費用。
至於這位民眾提出的手術材料費，以醫院提供的住院費用清單來看，記載的卻是「自費」，實在難以認定為理賠項目。
所以，民眾在購買醫療險時，一定要知道自己買的是不是實支實付型的醫療險，其理賠項目主要有三項，分別是住院病房費、住院醫療費及手術費，其中的住院醫療費就是一般所稱的「雜費」，而實務上最常見的是高額自費耗材及藥材，像是上述案例中的骨科自費醫材等，才能從雜費中申請理賠。
而住院病房費的實支實付，可以保障健保病房升等雙人或單人房的差額費用(自付額)；手術費的實支實付，甚至能給付達文西手臂、海扶刀、雷射刀、氬氦刀等特殊微創手術的器材使用費或耗材費。
(責任編輯 / 杜胤廣)
