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失能險

2020/02/15

投保失能險前患糖尿病 雙眼失明仍可理賠

新聞編輯中心
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有民眾投保失能險前,患有糖尿病,隔年罹患視網膜黃斑部病變,導致兩眼視力接近全盲,結果獲得54萬元失能保險金理賠!

根據金融消費評議中心指出,有位民眾5年前投保了一張殘扶險(現已更名為失能險),3年後不幸罹患「雙眼增殖性糖尿病性視網膜病變併黃斑部病變」,導致視力分別只剩下0.05和小於0.01。事後,這位保戶想申請理賠,遭保險公司拒賠。

保險公司調查發現,這位民眾早在投保前就患有痛風性腎病變與多發性神經病變。不過,當時保戶完全不知道有此疾病,且聲稱投保前雖有前往中醫診所就醫,但卻是因為「睡眠障礙、腰酸背痛、倦怠感疲勞、婦科」等問題就醫。

保險公司進一步追查病歷後認為,該民眾早在13年前,已有3年內因糖尿病長期服藥治療的就診紀錄,而且中醫診所開立的用藥都屬於糖尿病用藥,最後認定該保戶在投保前就已經知道自己有多年的糖尿病史。

因此,保險公司以該民眾因糖尿病引起的視網膜黃斑部病變,導致雙眼接近全盲,是屬於「保前疾病」,依照保險法第127條規定拒賠。

不過,金融消費評議中心認為,該民眾雖然在13年前已知罹患糖尿病,但3年後就診眼科時,病歷上未提及「糖尿病性視網膜併黃斑部病變」等語。再加上,詢問醫師意見後推測,當時可能已有糖尿病的病變,即使視力很差,但還是能看見眼底視網膜。

金融消費評議中心詳細調閱當時眼科檢查的病歷後也發現,檢查表格上的「無視網膜病變」勾選處沒有打勾,且投保後隔年才開始出現右眼玻璃體出血。據此,金融消費評議中心認定,保險公司必須要理賠保戶失能保險金28萬元,以及生活扶助保險金26萬元。

(責任編輯 / 杜胤廣)

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