醫療險理賠眉角不少，其中「手術」的定義最容易發生爭議。一名女網友在社群抱怨，自己的保單有理賠門診手術，去拔智齒、打自費膠原蛋白後花了超過4千元，卻都無法獲得賠付。
日前一名女網友在社群平台Dcard上表示，自己投保一張實支實付醫療險，並確認過該保單可以理賠門診手術，但拔智齒後才發現該張保單不理賠這項手術，此外，為了減輕不適感，還自費打4千多元膠原蛋白，也都無法理賠。
原PO直言，她以為麻醉、切開、縫合就都算手術，不用住院的就叫門診手術，雖然這些開銷說多不多、說少不少，不能理賠就算了，但更擔心其他保單也會發生不能理賠的窘境，因此向網友們求助。
保險公司對於手術的定義有三種，一種是要符合「麻醉、切割、縫合」等手術行為，但相當模稜兩可、爭議也頗多。第二種是保單條款中有附手術表，保險公司會在條款當中直接列舉可理賠的手術項目，列舉的項目少有800多項、多則逾1,400項，這時候就以手術表當中的手術名稱與定義為準。
第三種則是規定要符合「全民健康保險醫療費用支付標準」第二部第二章第七節（2-2-7）列舉的手術。不少有爭議的手術認定，是該種手術出現在健保支付標準第二部第二章第六節（2-2-6）的治療處置，常見的項目像是創傷縫合、大腸鏡息肉切除術、尿路結石體外震波碎石術、清創手術、雷射手術、皮膚腫瘤、疣電燒治療、皮膚冷凍治療等。當保單條款將手術的認定限制在2-2-7範圍內，2-2-6內的項目就不予理賠。
網友協助原PO分析，因原PO的保單僅限理賠健保支付標準「2-2-7」章節手術，但拔智齒不在那一章節列出，因此保單就不會理賠，至於膠原蛋白不予理賠，應是因為「並非必要性治療」。
在申請保險理賠時，除了看診斷證明書、門診收據的費用項目如何紀載之外，也可以申請手術紀錄表，了解醫生申請健保點數時，是選擇手術還是處置。至於保險公司給不給賠，則是要回歸各家保險公司與其條款認定。
有些業務員在銷售保單時會使用話術吸引保戶，表示雖然條款規定要符合2-2-7才賠，但實務上非屬2-2-7的也會賠。這時候保戶要注意的是，這種情形並非絕對，所有理賠都是以保單條款為依據，若後續發生保險公司拒絕理賠的情況，保戶也占不到便宜，因此還是在投保之前確認好保單理賠項目再簽約比較重要。
除此之外，可能會有部分醫生利用「保單都會賠」等話術慫恿患者使用自費療程，這也可以先徵詢保險公司、待確認是否可以賠付之後再決定是否使用自費治療。
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