文 / 新聞編輯中心
有名病患在住院如廁時跌倒後死亡，沒想到「診斷證明書」及「死亡證明書」都註明病患「因病而死」，原本保險公司不理賠意外險，但金融消費評議中心認為，該案未取得司法單位的「相驗屍體證明書」，無法排除頭部外傷，顱內出血的可能性，要求保險公司應予以理賠200萬元意外險。
根據金融消費評議中心指出，有位肺癌病患在手術後的住院期間，上廁所時不慎跌倒，在短短15分鐘之內因呼吸困難失去意識，經搶救後仍宣告不治。家屬事後想申請意外險理賠，卻遭保險公司拒賠。
根據醫院提供的診斷證明書所示，這名病患是死於「急性肺栓塞合併猝死」，且死亡證明書上也記載死亡方式是「病死或自然死」，再加上死亡原因註明「急性肺栓塞直接引起的死亡」。
由於身故原因與跌倒無關，加上醫院神經內科的顧問醫師也確認，病患跌倒時僅頭部撕裂傷，照法醫學理來判斷，病患的頭部傷勢完全不會造成短時間內身故。因此，保險公司斷定這是疾病引起的突發事故，不予理賠意外險保險金200萬元。
但是金融消費評議中心認為，病患跌倒後，造成左頂骨有4公分的深裂傷，且有瀰漫性軸突損傷(Diffuse Axonal Injury)的可能性，且跌倒後也沒有接受電腦斷層及核磁共振檢查，死亡後更沒有相驗，讓司法單位解剖了解死因，所以無法排除頭部外傷，顱內出血的可能性。
不僅如此，在醫院提供的「診斷證明書」及「死亡證明書」中，主要只針對病患在自然疾病的基礎下所做的結論，內容未提及保戶跌倒造成頭部撕裂傷的意外事故，研判恐有規避意外事故的嫌疑。
因此，金融消費評議中心依據「排除法原則」研判，若這名保戶沒有頭部外傷，應該還有存活的可能，所以認定保險公司應予以理賠。
Phew 觀點：
綜觀意外險的死亡理賠，一直以來都存有許多爭議，因為在理賠上必須具備－外來的、突發的、非本意和非疾病等因素，才有辦法保障身故風險。但這起意外事故，病患的「診斷證明書」及「死亡證明書」都有描述患者的疾病為死亡原因，評議中心竟然仍認定保險公司應給予賠償。
事實上，會開立「死亡證明書」的案件，通常只會出現在自然病故的患者身上，但保險公司在這起案件中只提出「診斷證明書」及「死亡證明書」的內容給評議中心判斷，就有很大的問題，因為意外險在理賠身故金時，仍須要由檢察官及法醫開立「相驗屍體證明書」，才能更客觀地排除意外死亡的可能性，而非單純僅由醫師下定論。
否則，若有法醫及檢察官的認定，這起案例恐怕仍難以理賠意外風險，尤其在病痛治療過程中，勢必會身體虛弱、行動不便，如果照料不佳而過世，意外險可理賠的機率仍微乎其微，這時只有壽險可以做到最好的身故保障。
(責任編輯 / 杜胤廣)
