有媒體報導一家人壽公司審核保戶做椎間盤突出治療，每月住院手術共4次，以可門診手術且超過標準拒賠醫療險。而受理保戶申訴的金融消費評議中心委員則是詢問醫療顧問意見後，支持保險公司判斷，難為保戶找到須理賠的依據。
實際上，如果大家到財團法人金融消費者評議中心網站查詢-「評議決定書查詢系統」，並且輸入「高頻熱凝療法」關鍵字，就可以發現共有5件評議案件，其中，幾乎沒一件是決議「保險公司必需賠」的結論。
也許看到這則不理賠新聞，會讓人感覺得評議中心根本就是幫保險公司說話，刻意不站在保戶這一邊。
理賠順利 三大重點
然而，從這些評議中心決議書的結果，可以和大家分享此一新聞事件內容，其實有幾個關於理賠能否順利的幾個大重點：
理賠根據 保單條款
首先，所有理賠的前提，都必須看保單條款的定義，如果條款裡定義非常清楚，只要保戶申請理賠條件不符合，幾乎很難能獲得理賠。因此，保戶如果要想順利獲得理賠金，一定要看清楚所買保單的各項理賠條款定義。
醫療條件 有必要性
其次，住院醫療險申請理賠，必須符合「必要性住院或醫療」條件。就以「住院」為例，所有條款中都會提到：本契約所稱「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。
以上這句有兩大重點，其一是「必要性」，其二則是「正式辦理住院手續並確實在醫院接受治療」。而這兩大重點，也是過去許多保戶未能確實申請到理賠金的重要關鍵。
再者，所謂的「必要性住院或醫療」，不是只有實際診治的醫師「說了算」。
就以這則新聞案件為例，從過去評議中心委員決議的看法中，可以確定的重點是：保險契約條款關於「經醫師診斷有住院之必要性」的意義，解釋上「不應僅限於實際治療醫師認定有住院必要性」為主，而應以醫界一般、較為普遍的治療做法，做為具有住院的必要性判斷基準。
也就是說，保戶的住院或治療是否屬於「必要性」，並不是只有「實際治療醫師」說了就算數，而是以「一般醫界普遍作法」為依據，值得保戶特別注意才是！
最後，要提醒大家的是：保險是集合眾多保戶的錢，而在某些保戶發生風險事故時，提供其一定的理賠（風險損失補償）。既然理賠金是從眾多保戶中所支付的保費而來，因此，保險公司當然要做好把關的工作，不能「什麼都賠」。因為，假設保險公司什麼都賠，未來所有的保戶肯定會需要用更高的保費，來轉嫁這些風險。
新聞摘要及連結：一家人壽公司審核保戶做椎間盤突出治療每月住院手術共4次，以可門診手術且超過標準拒賠醫療險。而受理保戶申訴的金融消費評議中心委員則是詢問醫療顧問意見後，支持保險公司判斷，難為保戶找到須理賠的依據。東森新聞雲
關鍵字:醫療,理賠,醫療險,意外險,住院,診斷,爭議
