新聞:李雪雯／健康險的理賠牽涉醫療專業，不是業務員說賠就「一定賠」！
保險公司賠不賠？看保單條款和理賠定義
《「我是有錢人」迷思542》
過去，筆者對於許多業務員「拍胸脯保證XX疾病一定賠」的說法，常會很「雞婆」地提醒保戶特別注意：除非對方敢白紙黑字寫下「一定賠」，或「一定不賠」的文件，否則，最好不要信以為真。
因為，保險公司賠不賠，除了看被保險人所得的疾病，是否清楚明列在保單條款之中（例如健康險）外，最大的關鍵恐怕還在於：被保險人所罹患的疾病或健康狀態，是否能清楚地被歸類為某一理賠定義？
話說前幾天，有位網友在翻閱保單條款時，發現多年前所買長照險（在金管會公佈長期照顧保險示範條款之前，名稱都簡稱為「長看險」）的關於「失智」理賠定義中，居然都沒有國內常見的阿茲海默型失智的名稱及編號。他看了非常緊張：莫非日後罹患阿茲海默型失智後，所買的這張保單「一毛錢都不會給付」？
國內65歲以上每13人有1位失智
按照醫學定義，阿茲海默症（又稱「阿茲海默型失智」）是名為「β類澱粉蛋白（Amyloid beta peptide）」的蛋白質廢物，以及名為「濤蛋白（Tau protein）」的物質，累積在腦內，破壞神經細胞網路而引發。簡單來說，阿茲海默症是因為腦細胞發生退化或萎縮現象，帶來健忘（記憶障礙）及判斷力降低…等症狀的失智症類型之一。
以阿茲海默症為例，凋亡的神經細胞主要以大腦皮質聯合區、以及海馬迴…等區塊為主。大腦皮質聯合區是掌控高度精神活動的區域，海馬迴則是職司記憶與學習能力的區域。這兩個部位退化，將會很早就發生記憶力障礙、定向力障礙，出現不安、憂鬱、幻想之類的精神症狀。
而依衛生福利部（民國100年）委託「台灣失智症協會」進行的失智症流行病學調查結果，以及內政部105年9月人口統計資料估算：台灣65歲以上老人共305萬1893人，其中輕微認知障礙（Mild cognitive impairment， MCI）有56萬3147人，佔18.45%；失智症人口則有24萬3430人，佔7.98% （包括極輕度失智症9萬8747人，佔3.24%；輕度以上失智症有14萬4683人，佔4.74%）。也就是說65歲以上的老人，每13人即有1位失智者，而80歲以上的老人，則差不多每5人，即有1位罹患失智。
在台灣失智症協會網頁的失智症分類上，主要是依照發生原因，分為「退化性」及「血管性」兩大類。前者最常見的三大類分別是：阿茲海默、額顳葉及路易氏體型。
舊長看險賠不賠？阿茲海默型失智
另根據衛福部所發佈的《失智症診療手冊》中的統計，阿茲海默型失智佔比有60%，其次是血管型失智的10%-15%。也就是說，國人罹患阿茲海默型失智的佔比非常高，假設舊長看險保單真的「不賠阿茲海默型失智」，那保戶的權益將影響甚大。
筆者也認為「一旦不理賠」的影響深遠，因此拿著最早推出長看險的保單條款，以及在新的長照險示範條款出來之前所銷售的長看險保單條款，向財團法人金融消費評議中心主委張冠群請教。
他單從契約條款解釋的角度表示，契約條款還是必須優先依據文義解釋，撇開醫療上的專業，如果保戶所投保的舊長看險，用阿茲海默失智理賠困難，也許只有兩條可獲得保險理賠的路：一是因阿茲海默智導致失能的，可走「失能」的定義；另一是由醫師證明「阿茲海默型失智就等於是器質性痴呆」。
事實上，自從民國84年，國內第一張長期看顧險推出以來，有關「失智（心理功能障礙）」方面的定義，就進行了兩次的修改。最早的版本，是下圖一的分類；之後，則是以「國際疾病傷害及死因分類標準（ICD）」的編號，做為「器質性痴呆」的認定（請見下圖二）。
資料來源：某壽險公司「長期看護終身保險保單條款」（民國84年10月20日核准、92年2月18日備查）
資料來源：某公司長照險保單條款
筆者拿著以上兩種不同條款，直接找到熟識的開業醫師楊聰財看。他在分別看過最早，以及示範條款出現前的兩份長看險保單條款之後表示，以其最早推出的長看險理賠病義（上圖一）為例，阿茲海默型失智至少可以被歸類為第一、二、四類；第五類是一般所指的「血管型失智」；至於第六類則包括了：路易氏體失智、額顳葉型失智、帕金森症型失智...等。也就是說，就算保戶買的是最舊的這張長看險保單，一旦罹患各種類型的失智，似乎還不至於「因為名稱不同，而完全領不到保險理賠金」。
至於另一類多數壽險公司所銷售的舊長看險保單，則在理賠定義中特別寫明：「本款所稱『器質性痴呆』係指按行政院衛生署最新刊印之『國際疾病傷害及死因分類標準』編號第290號及第294號所稱病症（圖二）」。然而，目前罹患失智症的主流—阿茲海默型失智的「331.0」編號，並未出現在保單條款中。
那麼，以上文字是否就可以認定：假設專科醫師開立的診斷證明書，就只有寫阿茲海默症的編號—331.0，就代表「保戶有可能請領不到長期看顧保險理賠金」？
為此，筆者打了電話問了最早推出長看險的一家，以及另外兩家也在非常早期，就推出長看險的公司理賠部門主管。其中一位壽險公司的資深理賠部門主管解釋，雖然過去長照險在理賠定義上，是可能會有爭議，但就算舊保單條款沒有阿茲海默型失智的331.0編號，也不致於完全影響理賠的有無。
他特別強調，長照險在「失智」理賠的認定時，必須要有以下兩大條件，一是醫師所開立的「診斷證明書」，二是醫師進行「失智」程度的各種「失智量表（臨床失智量表—Clinical Dementia Rating Scale, CDR：
http://hpcare.taiwan-pharma.org.tw/Downloads/CDR_A-1021025.pdf
或簡易智能測驗—Mini Mental State Examination, MMSE：https://zh.wikipedia.org/wiki/簡短智能測驗）
（目前醫師開立最普遍的是CDR量表，以上測驗內容量表請見以下網址：http://www.tds.org.tw/ap/download_list.aspx?bid=49）」
也就是說，長看險或長照險中有關「失智」的定義，不是只有「疾病病名」的確認，還需要相關失智量表分數的確認（主要評量重點在「記憶力」），缺一不可。就算「病名確認」，但相關失智量表分數未達標，也一樣是領不到長期照顧分期保險金。
因此，這位理賠部門主管認為，過去或未來理賠常有爭議的部分，並不是在病名的確定上（例如舊保單沒有阿茲海默失智的編號—331.0），而是在於被保險人在各項量表的檢測結果上，無法達到「中、重度失智」，例如「符合臨床失智量表（CDR）—2分及以上」的失智理賠標準。
特別是根據2010年林士聘所撰寫的「長期看護保險商品及消費者購買須知之探討」論文指出：「失智症分類中，阿茲海默氏症（Alzheimer’s Disease）佔率達50%-60%，屬於行政院衛生署最新公布之『國際疾病傷害及死因分類標準』編號第331.0所稱病症，惟國泰、台壽及國華人壽條款約定所謂『器質性失智』，係指按行政院衛生署最新公布之『國際疾病傷害及死因分類標準』編號第290號及第294號所稱病症，另外，新光人壽係以『國際疾病傷害及死因分類標準』編號第290號所稱病症為主。若依上述大型保險公司保單條款約定，並未包含阿茲海默氏症（Alzheimer’s Disease）。
目前國內長期看護保險理賠審核實務上，若長期看護保險保單商品設計有包含認知功能障礙之失智症給付（先進國家例如美國、日本，其長期看護保險皆會包括阿茲海默氏症），理賠實務作業上已包含阿茲海默氏症（Alzheimer’s Disease），認定審核認知功能障礙之各項保險金給付範圍。本研究建議保險產業在將來開發新長期看護保險商品時，應該將阿茲海默氏症（Alzheimer ’s Disease）明確列入保單條款內容，以避免日後理賠審核原則調整，影響保戶權益，造成理賠爭議」的內容及建議來看，舊型長照險中，雖然沒有ICD編號331.0的阿茲海默症，也應該被列入長照險理賠範圍之內。
但另一位公司的理賠人員的回覆則是，在2015年7月1日起實施的新長照險示範條款中，才有將阿茲海默型失智（阿茲海默氏症）的編號—331.0，納入疾病分類定義中（請見下圖三）。
資料來源：某公司長照險保單條款
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假設被保險人的診斷證明上是「阿茲海默症」，且只符合後者（分辨上有障礙）的標準，由於之前保險公司銷售舊型長看險的定義—只有「符合編號290及294的失智症」，亦即：「阿茲海默症並不屬『失智』類型」，這家保險公司回覆。但對於是否能獲得理賠，該公司理賠人員並未做出「肯定不理賠」或「100%會理賠」的明確答案。
只不過該公司仍強調：阿茲海默症是屬於「漸進型的退化」﹐最嚴重時仍有可能導致長期臥床等6種失能程度。因此，阿茲海默症雖不屬於舊長看險的「失智」定義，但只要被保險人符合「生理功能障礙（失能）」條件，不管是新的或舊的長看險保單，都能獲得長看理賠金。
（附註：有資深理賠主管提醒，CDR量表主要是評估及判斷當事人的「記憶力」（佔有一半以上評分比重），且不是每一位失智者的「自我照料能力（與「失能」程度高低有關）」都相同。因此，很可能被保險人的CDR量表評估為中或重度，但在「自我照料能力」上，卻不見得達到中、重度失能的標準。假設保單不用失智標準評估，卻走「失能」標準評估，仍有可能發生「失智」已屬中、重度，但因為「失能」未達中、重度，而無法請領保險理賠金的情形）
至於另一位理賠部門人員，雖沒有將話說死，但坦言未來在理賠上，恐怕是會「有困難的」。且這些舊保單，未來是否會開放理賠編號「只寫331.0的阿茲海默型失智」，他只表示「公司可能還要開會再做討論」。
專業醫師楊聰財進一步指出，一般失智的認定，是專科醫師用其臨床經驗進行診斷。目前，阿茲海默型失智用目前常用的CT（電腦斷層）、MRI（核磁共振攝影）及各種量表（臨床失智量表—Clinical Dementia Rating Scale, CDR，或簡易智能測驗—Mini Mental State Examination, MMSE），都不能100%確診。
也就是說，除非醫師使用最先進的腦血管攝影儀器，來針對當事人進行診斷，不然，就只能等其身故後將其腦部檢體送驗，才能正式確認是阿茲海默型失智，而不是其他類型的失智。
且他也不忘強調，就算在填寫註記時，他也很少用到331.0的編號（原因如上，因目前臨床診斷的儀器或量表，無法100%確診），多數都會寫ICD-290的編號，而他所知道的其他許多醫師，也都是寫ICD-290編號的比較多。
再加上根據他的臨床經驗，約佔所有失智症中一半以上的阿茲海默症，其中有一半左右會跟血管型失智（符合ICD編號中的290.40、290.41、290.42、290.43，甚至是範圍更廣的294.9）並存（即所謂的「混合型失智」），而多數醫師在撰寫病歷時，也並不會只寫一個編號（一般來說，至少可以寫5個編號不成問題）。
所以他認為，只要保險公司「不拘泥於保單條款中的文字有無」，保戶不論買的是沒有「331.0編號」的舊長照險保單，或是特別針對阿茲海默型失智（編號331.0）的特定傷病險，只要嚴重狀況符合「認知功能障礙（3項中要符合2項以上）」或「生理功能障礙（6項中要符合3項以上）」的條件，要領到保險理賠金，應該不至於遭受到太大的刁難。
筆者之所以花了非常多的時間，不斷反覆向專科醫師、壽險公司理賠部門主管再三確認，就是想要呼應文章開頭的那句話：所買保險（特別是健康險）的未來理不理賠，絕對不是「100%一定賠」或「一定不賠」的過於簡略的答案。
而且，絕不是由保險公司，或是開立診斷證明書的專科醫師「單方面就可以決定」。當然，就更不是非醫學或理賠專業的業務員，可以「拍胸脯保證一定賠」的。
因為，整個理賠過程，就是一長串的疾病事實與程度輕重的認定，以及「是否符合保單條款的定義」。所以，一般大眾在投保前，最好要有以上的正確認知才好。
《後記》
刊登此文之後，很怕有業務員用此文，做為「長照險不能買」的結論。因此，筆者想要在此再三澄清：首先，「失智沒寫阿茲海默症」只是示範條款出現之前的舊保單，不是所有保單「都未包括阿茲海默症」；其次，就算之前舊保單沒寫，目前問到的不論是醫療，或理賠專業人士的看法均是：保戶若真罹患阿茲海默症，除非「嚴重程度未達中、重度」，否則並不至於「不賠」！
