防疫險之亂延燒,理賠爭議遲遲未平息,產險公會的理賠指引至今未出爐,業者對於「賠不賠」說法不一,保戶無所適從,即使立委連日砲轟,爭議之一的居家照護需醫療行為或處置用藥才理賠防疫險住院日額,壽險公會昨開會未達成共識,最終決議由各公司自行判定,產險公會甚至至今仍無答案。
金管會四月十九日宣布,已協調產、壽險公會,防疫險有關住院日額部分,居家照護可比照住院日額理賠,但前提是居家照護要有醫療行為或處置用藥。針對醫療行為與處置用藥,各家保險公司有不同認定,壽險公會十七日開會討論,有十一家壽險總經理參與,傳出部分業者認為要輝瑞的Paxlovid、莫沙東的Molnupiravir、清冠一號等三種藥物才給付,但最終沒有共識。
壽險公會表示,十七日召集部分業者,針對防疫保單討論居家照護者法定傳染病住院日額理賠,會中各公司交流有關輕症確診保戶的用藥實務情形,但未做成任何一致性理賠作法,以及使用何種藥物方得理賠的決議。
壽險公會表示,因所屬會員公司防疫險商品的條款約定內容不盡相同,應該由各公司依其商品內容及保單條款約定,並以保戶實際醫療就診狀況,進行判定。
更重要的是,產險公司才是銷售防疫險的大宗,但外界關注、攸關更多保戶權益的產險公會理賠指引,雖金管會十六日已針對近期爭議做解釋,但有關居家照護醫療行為與處置用藥的認定、快篩陽性即確診是否理賠等理賠細節,產險公會至今還沒有一致性的結論,各業者對理賠標準有不同解讀,使得近期民怨四射。
這場理賠之亂除產業公司成為眾矢之的,民眾更痛批政府無能。民進黨立委蔡易餘、高嘉瑜、莊瑞雄、王美惠等人昨指出,產險公司以複保險為由拒絕承保防疫險,金管會說「隔離三加四」要理賠,但保險公司根本不理,現在保險公司還規定要使用清冠一號等藥品才理賠,根本沒把金管會放在眼裡,要求金管會硬起來,不要再道德勸說,「拿起大刀就要殺」。
保險局產險監理組組長陳清源表示,防疫險是定額給付,用複保險理由拒保是不允當的,完成核保後卻退保費也是不對,核保後符合條件就要理賠;「三加四」的隔離要件,是依照傳染病防治法第四十八條,系統上傳後就是證據,保險公司不應要求看小黃卡。
針對居家照護需有醫療行爲或處置用藥才給付防疫險住院日額部分,陳清源表示,有找業者開會說明,所謂的醫療行為,就是只要有醫師診斷,就可以符合給付要件。