文／林怡君
不管入院的病因為何，保險公司在審核住院醫療理賠時，對於住院的必要性，通常都是以實際醫療行為來認定。換言之，即使醫院同意住院，而入院的病因也很嚴重，但如果實際醫治的方式很普通，且實務上也沒住院的必要，保險公司就會拒賠。
有位57歲的民眾，因「高血壓性心臟病、充血性心衰竭、末期腎疾病、第二型糖尿病」，到大型綜合醫院住院治療11天，醫院開立的診斷證明書也記載，該保戶經診斷為「高血壓性心臟病、充血性心衰竭、末期腎疾病、第二型糖尿病」住院治療。
出院後，該民眾向保險公司申請理賠，結果被保險公司拒賠，該民眾不服，向消保官申請協調，保險公司在協調時，基於服務保戶的立場，同意個案從寬給付5天保險金約3萬元。該民眾依舊不服，再向金融消費評議中心申訴。
保險公司認為，依照該保戶住院事故的病歷及護理記錄所載，當時主訴頭暈、雙腳無力，並未提及有急症發生，住院期間主要治療行為僅口服藥物及血液透析，也沒有接受手術或其他積極性治療，依一般醫療常規於門診即可施行，實無住院的必要，未給付保險金很合理。
金融消費評議中心請教兩位專業醫療顧問後，一位認為，該保戶並無明顯心臟衰竭症狀，心臟超音波檢查也未顯示收縮功能明顯變差，住院期間均為常規血液透析治療，因此無住院必要，也無須給付相關住院醫療保險金。
另一位專家認為，該保戶胸部 X 光有肺紋增加，心電圖有異常，主訴頭暈和倦怠，血壓也升高，住院並無不可，但因為無心肌梗塞，住院後除藥物外主要治療為洗腎，期間並無不適，也不必積極治療，保險公司同意給付5天住院醫療保險金並非不合理。 最後評議中心決議，保險公司無須再給付剩餘6天保險金。
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