文／李瑞瑾
剖腹產是醫療保單的除外事項，符合「醫療行為必要」情況雖可以申請理賠，但認定上還是有不少糾紛。一名婦人在浴室跌倒緊急剖腹產，但順便接受結紮，保險公司認定她是有計畫地接受手術，拒絕理賠醫療保險金，上訴到二審法院皆判婦人敗訴，全案定讞。
吳姓婦人向富邦人壽、南山人壽、中國人壽、全球人壽等公司投保醫療健康保險。她懷孕期間於浴室滑倒，導致宮縮且有子宮破裂風險，加上已妊娠37週，為保全自身與胎兒，只好進行緊急剖腹產手術。
吳婦住院期間支出醫療費用7萬7,299元，加上回診支出醫療費用2,550元，合計7萬9,849元。病情穩定後向4家保險公司請領保險金，富邦人壽及南山人壽已理賠保險金，中國人壽、全球人壽則是拒絕理賠，吳婦不滿遭拒，便將2家保險公司告上法院。
吳婦指出，這次剖腹產並非「有計畫地進行預定剖腹產」，且本來經主治醫師評估就可以進行自然生產，「若非意外何需至急診就醫進行緊急手術」。
她還主張，關於「醫療行為必要之剖腹產」的認定，實務上也多有爭議，因此多數業者多訂有剖腹產理賠融通辦法，若中國人壽、全球人壽可依其剖腹產理賠融通辦法給付保險金，她也可以接受。
保險公司提出辯駁，從吳婦的出院病歷摘要單記載可知，吳婦是因前次剖腹產而再次接受剖腹產手術，剖腹產本來就是吳婦預定的分娩方式，無論本次手術是否為醫療行為所必要，皆不符合除外責任但書約定的應理賠事項。
保險公司更懷疑，若是因滑倒緊急剖腹、事出突然，怎麼會有餘裕還考慮到要進行結紮手術。
另外，吳婦所稱的「浴室跌到」事故，都是吳婦自己陳述，體上沒有相關挫傷，也沒有紀錄可為其佐證，保險公司同樣不同意理賠。
況且，就算別家公司的保險條款都相同，也通過吳婦理賠，但各家公司都可以有不同判斷，不能因別家保險公司有理賠，就主張所有保險公司都應負理賠責任。
斟酌雙方理由與事證，一審法院採信保險公司主張、判決吳婦敗訴，中國人壽、全球人壽皆不須理賠保險金。吳婦不服又上訴，二審法院仍維持原判，全案定讞。
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