「我是有錢人」迷思513
前一陣子，有網友轉貼一篇在台大PTT保險版的貼文如下：
而我查到賀癌平的施打方式，是由門診化療施打兩小時結束，醫院告訴我，如果我要住院施打，是無法使用健保身分住院。
我拿著我療程需要的自費藥物，就是那個3萬和80萬的部分去請教我的保險業務員，麻煩他幫我問保險給付的部分，他告訴我的結果是：『3萬的部分，公司認為那叫做出院帶藥，所以只理賠住院施打的部分；而80萬的部分，如果我不能健保住院，而且依照我的描述，他們會判定成非必要住院，所以也不理賠』。
聽到的那個moment，有種繳保險費是繳辛酸的fu.... 還有很多的委屈、無助的情緒.... 雖然最後，我不用施打標靶，只需要處理3萬的自費藥物。但是，癌症的治療是一個漫長的過程，或許現在的療程健保可以給付，但不代表之後的療程健保可以給付。
我有癌友在吃30萬/月的標靶藥物，這位癌友非常的幸運，他有兩張實支實付，可以支付他的治療費用，所以即使他癌末，他還是可以保有他的生活…」。
這位網友向筆者詢問：現在許多保險業務員，都是用這種「只要你買了實支實付型保單，像這種昂貴的癌症標靶藥物，就可以利用『住院期間請醫師開藥』的方式，來支付相關費用」的話術。
筆者必須很誠實地坦承，之前的確也完全信服保險業務員這樣的說法。然而，這種「帶藥出院」的方式，真的是保戶使用昂貴藥品的最佳風險移轉方法嗎？根據筆者詢問及參考評議中心及法院的現有案例，類似這種「帶藥出院」的理賠爭議，都是判保戶敗訴的。也就是說，保戶千萬別再繼續相信這樣的錯誤訊息了。
根據財團法人金融消費評議中心評議委員之一陳忠興的了解，一般住院的保戶，都會有帶藥出院的情形。一般來說，攜帶出院後服用1-2星期左右的藥量，通常保險公司都會睜一隻眼、閉一隻眼。而會出現爭議的情形，主要是「藥費太貴」，以及「預先在住院時結清後續門診才會使用的藥品」。
但是對於這種「融通給付」的說法，一位保險公司理賠部門主管就澄清：那完全是因為金額很小，不容易為保險公司發現，所以並未將這些費用「剔除」。所以嚴格來說，並不能說是「保險公司『融通給付』」。
他更進一步解釋，因為依照保單條款的定義，住院醫療費用保險金裡的「醫師指示用藥」都只限於「住院期間使用」為準。因此，只要不是住院期間使用的藥品，保險公司都不會給付。
事實上，保險公司是否會對「住院藥費」進行「買單」，主要的衡量標準如下圖。簡單來說，「必要性住院」、「符合醫師指示用藥」及「住院期間使用」將是最關鍵的重點。
圖、「必要性住院」、「符合醫師指示用藥」及「住院期間使用」是保險公司對於「用藥是否理賠」的重要關鍵：
正由於「所有住院醫療險的給付前提是有『住院』的前提才算」，一位保險公司理賠部門主管表示，唯一例外的情況只有：保單中有「出院前後門診保險金（各公司產品略有不同，通常未施行手術時，限定是出院後7日內的門診；如果施行手術，則限定出院後14日內的門診）」，在保戶有「必要性住院」的事實之下，才有可能提供保戶一定金額範圍內的給付。只不過，通常有這筆保險金的保單，其實際給付的金額並不高。
而對於有保戶「為了住院施打昂貴標靶治療藥物，就藉由住院的機會，用住院醫療保險金中的『醫師指示用藥』來『埋單』」的做法，陳忠興則不忘強調：「如果某一標靶藥物須分10次使用，保戶選擇『一次住院，並由醫師開立10次的藥物』的情形，保險公司是『鐵定不會理賠』的；但如果是每次服用時就住院，保險公司賠或不賠的關鍵，就在於『是否為必要性住院』？如果不是，被保險公司拒賠的機率是很高的」。
當然以「通常在門診就可施打的標靶治療藥物」為例，少數癌症嚴重病患，在施打標靶藥物時，也有住院的需要。但是，一位理賠部門主管就不忘表示：此時保險公司就會深入了解保戶住院的「必要性」。如果在每次施打時就「住院」，保險公司可是會逐次審查的。
事實上，正因為標靶治療藥物非常昂貴，且不論是每次住院醫療保險金，或是以上出院後門診保險金，鐵定是不夠用的，而放、化療又不符合「門診手術」的定義，因此，除非保戶有買傳統癌症險，且裡面有「放、化療門診保險金」的給付項目，否則，保險公司很難給予理賠。
所以，他也不忘補充說明：「事實上，就算是放、化療門診保險金，給付金額普遍也不高。因此，最適合保戶用做癌症標靶治療的保單，就只有『一次單筆給付』的重大疾病或特定傷病保險金，才是保戶用來部分移轉萬一罹患癌症時，最合用且最適合的保單」。
《「帶藥出院」相關判決或評議參考資料》
1.臺灣臺南地方法院柳營簡易庭民事小額判決99年度營保險小字第2號
2. 保險業務發展基金管理委員會99年度「健康保險理賠爭議與定價資料基礎適足性之研究」委託研究計畫第31-33頁
3.財團法人金融消費評議中心104-1562號評議案件
