《「我是有錢人」迷思544》
在上一期的專欄—《「我是有錢人」迷思542》健康險的理賠牽涉醫療專業，不是業務員說賠就「一定賠」！刊出之後，有不少網友進一步詢問：因為腦中風或失智，導致需要長期照顧時，到底所買的長照及類長照保單，是否都會賠？為什麼保險業務員會跟我說「其中一張賠了，其他的保單一定賠」？
老實說，由於每一個人所發生的「失能」或「失智」的狀態不同，筆者在問過相關的專家後，都沒人可以打包票說「一定賠」或「一定不賠」。因為，隨著失能或失智的嚴重度差異，在不同階段的確會發生「有的保單賠，但有的還不會賠」的情形。所以接下來，筆者想以長照最常發生的原因—腦中風及失智為例，為讀者們分析各種狀況。
首先以失智症（有關失智症的分類，請見《「我是有錢人」迷思542》健康險的理賠牽涉醫療專業，不是業務員說賠就「一定賠」！為例，傳統長照險是依照「認知功能障礙」的程度，做為理賠依據。最常用的則是所謂的「臨床失智評分量表（CDR）」。但值得注意的是：CDR量表主要評量的是當事人的「記憶力」，所以，雖然量表中還有「定向感」、「解決問題能力」、「社區活動能力」、「家居嗜好」及「自我照料」的評分，但專科醫師在總分的認定上，仍是以「記憶力」為主。因此，就會發生「當事人『記憶力』程度差，但在評量當事人失能狀況的『自我照料』分數卻不嚴重」的情況。
讀者不要忘了，長照險的理賠認定，是有「失能（主依巴氏量表等臨床判斷表，認定6項失能指標中所不能從事的項目數）」或「失智（主要依CDR等，評量失智的嚴重程度）」兩大選擇（即符合「二擇一」的條件即理賠）；但以殘扶險及類長照的特傷險為例，主要的評量標準不在「失智」程度，而是以「失能嚴重度」為準。
從下表一的分析中可以看出，只要被保險人拿到CDR2分的分數，就已經符合長照險「中度失智」的條件，並且可以請領到長照險的一次金與分次金。儘管嚴重失智的存活者，最終亦有可能符合「完全失能」的情形，但至少在罹患失智，並由輕至中到重度的不同階段裡，每一位被保險人在CDR量表中的「自我照料」分數並不完全相同，也就不一定能夠申請到類長照的特定傷病險，或是殘扶險的理賠金。
簡單來說，除非被保險人CDR量表中，「自我照料」的分數是3分（含以上），且同時符合「阿茲海默型失智」（除此疾病之外的之智都不算），也才能同時領到類長照之特定傷病險的理賠金。
至於殘扶險方面，也只有被保險人CDR量表中的「自我照料」分數是2分（含以上），也才能順利領取到「一次金」與「分期金」，且還會依照殘廢等級的不同，而有給付比率的限制（二級殘給付90%、三級殘給付80%、七級殘給付40%、十一級殘只給付應給保額的5%）。
假設CDR量表的「自我照料」分數不到2分，被保險人就只能領取一筆的「一次金」，完全沒有「分期金」可領（有關失智症者在長照及殘扶險的理賠比較，請見下表二）。
另外再以常見需要長照的原因—腦中風為例，不論是傳統長照險及類長照之特定傷病險，理賠定義幾乎都是以「生理功能障礙」程度為標準；而殘扶險則是以殘廢等級表為依據（主要集中在「中樞神經障害」的程度認定。其不同殘廢等級與相應的「6項日常生活活動能力障害」項數，請見下表三）。
但是，正由於長照險與殘扶險的理賠定義及給付上的不同，再加上被保險人實際失能狀況不一，所對應出來的保險理賠金額也就不同。以長照險為例，只要衡量日常生活活動能力障礙的6項指標超過3項（根據資深理賠人員的說法，差不多是巴氏量表30分左右，可以聘請外籍看護工的水準），就可以領到長照險的一次金與分期金；但在殘扶險方面，由於一級殘與二級殘的理賠金額比率不同，可領到的保險金額則略有差異（請見下表四）。
以上筆者之所以詳細列出不同腦中風及失智患者，在不同險種（長照險、類長照之特傷險及殘扶險）上的給付差異，就是想要再次提醒讀者：長照概念保單的理賠牽涉醫療專業，不但每類保單的定義及依不同，每一位被保險人未來實際發生失能或失智時的狀態也不一樣，絕對不是保險業務員現在說「會賠」或「不會賠」，就「一定賠」或「一定不賠」。
也許讀者會說：既然保險不理賠的機率不低，那為何還要買保險？筆者的答案則是：首先，保險不是為了讓保戶賺錢的；其次，長照最大的風險就在於「它一旦發生，就至少是平均7-10年的長期花費」，而從以上表二及表四中看以看出，儘管相關保單的年繳保費應不便宜，但只要符合領取「一次金」及「分期金」的條件，被保險人在前面一、兩年所領的保險理賠金，就超過之前所繳總保費。當然，值得保戶特別注意的是：儘管根據目前國內商業長期照顧保險理賠經驗分析，需要長期照顧的原因以「腦重風（含中風癱瘓）」最多（請見下圖），但如果以美國2009年6月8日AALTC所發佈New Study Examine Long-Term Care Insurance Claims報告指出，最常見長期照顧狀態的前6大原因分別是「阿茲海默氏症、中風、關節炎、循環系統疾病、癌症及意外傷害（參考2010年林士聘所撰寫的「長期看護保險商品及消費者購買須知之探討」論文）」趨勢來看，假設民眾擔心阿茲海默型失智的長照風險，並且想盡早開始領取一次金與分次金。那麼在這3張保單的選擇上，恐怕更要仔細比較及嚴肅以對才是。
