「唰～」清脆的入網聲從籃球框迸向四面八方，此起彼落的尖叫聲、歡呼聲響徹整個體育館。在陳同學正要帶領球隊上演逆轉時，突然自己的右手跟右腳失去平衡倒在場上，隊員見狀緊急將他送醫，經檢查為腦中風，立刻打血栓溶解劑治療。
事後，醫師檢查發現陳同學有心房中膈缺損的問題，推測是造成這次中風的原因，之後，手術非常成功，陳同學也恢復良好，只是當他拿著收據向保險公司申請理賠時，卻以「心房中膈缺損是先天性的疾病」為由拒賠！
民國87年前列為除外責任
先天性的疾病保險公司會不會理賠？
在民國87年以前，幾乎所有的保險公司都將「先天性疾病」列為保單的除外責任，意思是即便有醫療險，但疾病的原因是「先天」所造成即無法獲得理賠。但並非所有先天性疾病都能在產檢時或出生後馬上發現，很多都是成年發病時才偶然發現，如前面所述的心中膈缺損便是其中之一。
什麼是心房中膈缺損？
正常的心臟有左右兩個心房，中間以心房中膈做分隔，若心房中膈有破洞便稱為心房中膈缺損，約佔所有先天性心臟病的10%，十分罕見。在孩童時期除了可能有心雜音外，幾乎沒有症狀，甚至長大成人後也不見得會產生不適症狀。只是仍有破洞較大的人，可能會有呼吸不順、心律不整、頭痛的問題，嚴重更可能導致心衰竭，且增加中風風險。
修正後仍有理賠糾紛
針對這類因成年後發病才知道自己有先天性疾病，卻被拒絕理賠的案例，財政部於民國87年1月開始實施的「住院醫療費用保險示範條款」，不再將先天性疾病列為不保的範圍，並明訂新的保單必須依照示範做修正。
所以，先天性疾病都被保險公司列入保障了嗎？
非也，保險法第127條「保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。」因此，先天性疾病在投保前就有了，並不在承保範圍內，所以不予理賠，使得同樣的糾紛依然層出不窮。
再修正 除外責任條款需名列疾病名稱
直到民國93年主管機關發出相關的處理原則，明確表達兩件事，首先「先天性疾病」是一個抽象的名詞，若保險公司要將其列為不理賠的範圍，就必須將疾病的名稱清楚的列在除外條款內。
再者，若要以保險法第127條為由不理賠，就必須提出證據，證明保戶在投保前曾經發病或是知道自己的病情，否則就要依契約理賠。於是，民國95年更進一步將「住院醫療費用保險示範條款」做修正，在除外責任裡多列了一條「外觀可見之先天畸形」，將先天性疾病的情形限定為外觀可見，避免保險公司濫用條款逃避責任。
因此對於先天性疾病的保障，若不是外觀可見的畸形，保險公司也無法提出在簽契約前，病人就知道自己有相關疾病的證據，通通是可以獲得理賠的！
先天性疾病的種類繁多，每個人狀況也不同，在發病後其醫療費用是非常可觀的，而保險的重要性就在於能為未來不確定的風險多一份保障。目前市面上也有針對多發性硬化症、漸凍人等遺傳性疾病的特定傷病的保單，若家裡即將有新生命的誕生，不妨與專業人員討論，提早為他的健康做最完善的保障
值得注意的是，現在產檢技術非常發達，如地中海型貧血在胎兒時期就會發現，若隱瞞相關資訊而投保，保險公司很容易就能查到紀錄，而不予理賠，唯有雙方公開透明的溝通，讓彼此獲得共識，才能達到保險防患於未然的效益。
