挫傷、扭傷，理不理賠？
前幾天，有幾位保險業務員在爭論有關「『挫傷』或『扭傷』，意外傷害醫療險到底賠不賠」的問題。
事實上，有關「意外醫療險對於『挫傷』或『扭傷』是否理賠」的結論，政大教授葉啟洲就很簡單地提出他的認定大原則是：「挫傷是外來的」，符合意外險定義中的「外來性」，理當會賠；但是對於「沒有外力介入」的「扭傷」，則不符合意外險的定義。
對此，保險業務員又有一番激烈論戰，有的業務員認為「只賠挫傷，不賠扭傷」的結論「非常不合理」；但也有業務員，則以「過去以『扭傷』申請或意外傷害醫療險的理賠」，認為「意外傷害醫療險只賠挫傷、不賠扭傷」根本就是個「假議題」。
由於這個問題，也問到筆者這裡，因此，筆者分別詢問了法律學者—葉啟洲教授、財團法人金融消費評議中心主委張冠群、三位中、西醫師，以及一位壽險業理賠部門主管，幫讀者徹底釐清相關的事實。
根據葉啟洲教授的說法，凡是「彎腰揀拾物品導致扭傷」，或是「因運動導致足部扭傷」，都是「單純屬於身體內在因素，而不具外來性」的事例，都不符合意外險定義中的「外來性」條件（詳細內容請見《保險法實例研習》第464頁）。
一位壽險公司理賠部門主管則補充說明，一般挫傷除符合「非疾病」引起外，因有明顯「外來」（外力）「突發」引起傷害，故屬於意外傷害無誤。扭傷對於「外來」事件之釐清較難，所以常有理賠爭議。
如果「外來性」是決定意外醫療險理賠的最大前提，那麼，醫學專業能否清楚界定「挫傷」與「扭傷」是否具備「外來性」的條件，恐怕才能夠給予一般民眾較為清楚的答案才是。
台北市立聯合醫院陽明院區復健科主任陳威達，以及林森中醫昆明院區中醫師邱榮鵬都異口同聲地表示，「挫傷」成立的條件，必須有「外力」才行，例如被打或被撞到（有關挫傷與扭傷的定義及舉例，請見下表）。正由於挫傷的要件是「外力撞擊」，所以，一定會有瘀血或紅腫點，這是陳威達認為判定挫傷時，一個很重要的觀察點。
表、挫傷與扭傷的區別：
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申請理賠不二法門，儘快找醫生驗傷
邱榮鵬再以一般跌倒腳扭到、用手撐地為例解釋，手上的傷一定是挫傷，但腳就不是，而只能算扭傷（少數情形可能挫傷與扭傷同時發生）。所以，急性期一定要撞擊或衝擊的動作，再配合瘀青或紅腫等現象，就可以判斷是「挫傷」無誤。
意思也就是說，想要獲得理賠的保戶，最好儘早去醫院請醫師做檢傷認定。不然，在過了急性期、相關瘀青及紅腫等現象褪去出後，要醫師進行正確判斷都很難。
當然，不論是挫傷或扭傷，都可能會在身上留下「紅腫熱痛及瘀青」的情形。那麼，專科醫師又如何區別這兩者的不同呢？根據陳威達的解釋，由於人體上有些地方，是只可能有挫傷，而幾乎不會有扭傷的情形，例如全身關節以外的地方。
但如果是關節處，例如脖子、三大上、下肢關節（肩、肘、腕、髖、膝、踝），則扭傷及挫傷都有可能，但以他的實際臨床經驗來看，足踝關節扭傷機會多、區幹部（胸部到骨盆之間）幾乎都是挫傷為主，除了腰部在正常情況下，以扭傷較為常見。
而在臨床上的判別上，依陳威達臨床經驗，發生扭傷的地方，通常是關節處為多。此時，病患通常無法順利轉動關節。其與挫傷很大的鑑別在於：扭傷通常不會有撞擊點。
當然，以上只是專科醫師根據醫理，以及臨床上的經驗判斷。但是，「挫傷因有外力介入、意外傷害醫療險一定賠；扭傷不屬外力，意外傷害醫療險一定不賠」的制式化說法，恐怕也並非絕對。
張冠群特別強調，假設在扭傷的因果歷程中有外力介入，而該外力為造成扭傷「直接有效」的原因，則仍可屬於「意外」。否則，就不屬於「意外傷害險」的承保範圍。例如人在騎車時，車子因為打滑，或是打籃球時被他人絆到而造成扭傷，就屬於「意外」的範圍。這是因為有「外人、外力」而導致受傷，當然符合意外險中的「外來性」定義。
以上筆者不厭其煩地，詢問各個領域的專家，幫讀者歸納整理出挫傷與扭傷「賠與不賠」的原則，首先是要向保戶們解釋，意外險一個非常重要的定義，就在於「非因疾病的『外來性』因素」。
也就是說，一旦事故原因不符合保單的承保範圍，保險公司就是不會理賠，完全沒有任何討價還價的餘地。至於說「會賠」的，不是特殊狀況的認定，恐怕也只是因為實際花費金額不高而進行的「融通性理賠」行為（根據一位醫師的觀察，只要金額在1萬元以內的，保險公司差不多都會很阿莎力的給付），並不是因為「原因合理及合乎『外力介入』的定義」或「保險業務員真的很行」！
其次，筆者也想藉此機會提醒保戶，人生處處有風險，而風險的發生有時是相當多元而非單一。所以，當原因「非因外力介入」時，千萬別就只為了「保險只賠挫傷，不賠扭傷」，而跑去專科醫師那裡，硬要他們做出不實的病歷或診斷證明書。
勿要求醫師開立不實證明書
這是因為，金管會早在2013年時，就發函懲處標準函文給壽險公會：業務員如果協助要求醫師開立錯誤或內容不實的診斷證明書，只要查證屬實，將停止招攬業務一年。
所以，很多業務員為了自己的生計，就改為慫恿保戶，不斷向醫師「盧」，要求他們更改原先的診斷證明書。特別是根據專科醫師的說法，約有8成的保戶，都會要求醫師在診斷證明書上，加上「意外」兩個字。
但是，另一位不願具名的醫師也坦言，醫師並未在現場，且醫師的專業，就只在扭傷或挫傷的判斷上，完全沒有任何責任或義務，去進行「意外」情況的認定。
且如果要更改診斷證明書，就必須連之前的病歷都要變更，這不僅是個大工程，還有可能面臨醫師法上的「行政罰鍰」與「廢止醫師執照」的可能。甚至，還有可能面臨「登載不實或偽造文書」的刑事責任（請參考：不實診斷證明書）。所以，沒有醫師願意冒著自己丟掉工作的風險，去配合病患去更改診斷證明書。這一點，民眾最好切實謹記在心！
