安寧療護：優雅走下人生舞台
人們因種族、性別、地位、收入等差異，可能有不一樣的生命旅程，但只有一件事是相同且不變的，就是我們總有一天要面對死亡。因此，死亡是個無法與他人比較，須與自己對話，審慎思考的議題。
安享天年固然幸福，但人生總有不測風雨，任何一個人都可能面臨疾病的威脅。人生即將謝幕時，如果期望能安祥、有尊嚴地步下人生舞台，你可以考慮安寧療護。
安寧療護的定義？
安寧療護（英文是 palliative care）又稱為安寧照護，當疾病進入末期，醫師判定現行醫學無法治癒時，安寧照護有別於侵入性、增加痛苦的治癒性治療，而是為末期患者提供症狀緩和的照護，並改善生活品質，目的是讓患者有尊嚴地走向人生終點。
此外，安寧療護也顧及患者與家屬的心理狀態，不只幫助患者更從容地面對死亡，也協助家屬度過失去親人的傷痛。
為了達到上述目標，安寧療護以團隊方式進行，除了醫師、藥師、營養師、物理治療師等醫療專業人員外，亦有社工師、神職人員、志工等成員協助幫忙。
台灣自1996年起試辦安寧療護，並於2000年通過《安寧緩和醫療條例》，自此安寧療護有了法律依據，成為患者與家屬面對末期疾病的另一種選擇。
誰能接受安寧療護？
台灣最初是針對癌末患者與漸凍人推動安寧療護，西元2009年起，中央健保署拓展安寧療護範圍，增列以下八種疾病類型，稱為「八大非癌疾病」。
■ 老年期及初老期器質性精神病態：如失智評分量表為末期，或是長期臥床、吞食困難等。
■ 其他大腦變質：如嚴重中風、嚴重腦傷、帕金森氏症等，甚至須使用呼吸器維生。
■ 心臟衰竭。
■ 慢性氣道阻塞疾病，他處未歸類者：指的是罹患慢性阻塞性肺病 (COPD) 後，症狀持續惡化的狀況。
■ 急性腎衰竭，未明示者：患者已接受血液透析、腹膜透析、腎臟移植等療法，但因尿毒症緣故，由醫護團隊評估可能在近期死亡。
■ 肺部其他疾病：如嚴重肺纖維化。
■ 慢性肝病及肝硬化：處於疾病末期，經醫生評估不適合肝臟移植。
■ 慢性腎衰竭及腎衰竭，未明示者：慢性腎衰竭處於第四、第五期，有尿毒症狀，由醫護團隊評估可能在近期死亡。
安寧療護申請條件
面對重症，大部分的人難免心生恐懼，尤其當醫生宣判生命僅剩幾個月時，常令病患與家屬亂了手腳，使得本該是妥善道別的時刻，當往後回想起來，卻充滿了遺憾。
因此，比較恰當的做法是在自己還健康、意識尚清楚時，及早思考如何面對不健康的身體狀態，考慮事先申請安寧療護，將重症帶來的不安感降到最低。
只要年滿20歲，具完全行為能力，就能事先申請安寧療護。申請成功後，一旦罹患重症，經兩位醫生判定疾病已進入末期、無法救治，近期內有死亡的可能性時，就能啟動安寧療護機制。
哪些醫院提供安寧療護？
目前全國北、中、南、東各地區皆有提供安寧療護之醫院，民眾可上中央健保署網站查詢。依據照護地點、提供服務之人員不同，安寧療護可分為四種類型，選定照護類型前，須與醫療團隊進行充分討論。
安寧療護很貴嗎？
安寧療護要花很多錢？答案是否定的。目前健保給付安寧療護，醫院內也有設置健保安寧病房，除非患者或家屬希望升級到好一點的病房，才需要自付差價，收費標準依各院有所不同。至於安寧居家或社區安寧者，也只要負擔醫護人員的交通費即可，因此安寧療護並不是個昂貴的選擇。
如何申請安寧療護？
填寫相關文件
如果想申請安寧療護，當事人必須填妥「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」，或是由家屬填寫「不施行心肺復甦術同意書」及「不施行維生醫療同意書」。
以上文件可向有提供安寧療護的醫療機構，或是相關基金會、協會索取，填寫完畢將紙本資料回傳後，就能將安寧療護意願註記在健保卡內。
但是，這三份文件有何異同？
預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書
這是在身體健康，或是患病後意識尚清楚時，由本人親自簽署的文件，簽署過程須有兩位見證人一併簽名，內容主要有以下三點：
■ 是否接受安寧療護
■ 危急時不施行心肺復甦術（如氣管內插管、CPR、急救藥物注射、心臟電擊等）
■ 疾病末期不施行維生醫療（如呼吸器）
意願書的法律位階最高，一旦兩位醫生判定疾病已進入末期、無法救治，近期內有死亡的可能性時，意願書就會生效，醫生與家屬必須尊重患者的決定。
另外，患者也可以在意願書中指派代理人，當意識不清時，代理人有權力為患者做決定；若末期病人未成年，意願書中也提供法定代理人欄位，可由法定代理人代為簽署。
如果患者未簽署這份意願書且意識不清，在疾病進入末期時無法決定醫療項目，醫生與家屬該何去何從呢？
不施行心肺復甦術同意書、不施行維生醫療同意書
這兩份同意書誕生的目的，就是為了處理上述的棘手狀況，當末期病人喪失意識、無法決定是否要在病危時施行急救，或使用維生設備延緩死亡，這時家屬可簽署「不施行心肺復甦術同意書」及「不施行維生醫療同意書」，避免無效的醫療過程，讓患者的生命自然地劃下句點。
然而，必須是在患者本人意識清楚前，曾以口頭或書面方式，表示不希望接受搶救，或使用維生儀器，兩份同意書才有效。
根據《安寧緩和醫療條例》，最具效力的同意書為配偶簽署，其次為子女（或孫子女）、父母、兄弟姊妹、祖父母。
預立意願書是個長期的過程
死亡是每個人都會遇到的人生大事，至於如何善終，是一個需要謹慎思考的問題。因此，若有接受安寧療護的想法，有五個重點必須留意：
■ 思考：在疾病末期時，自己對各種醫療照護的期望
■ 選擇：當喪失意識時，能夠代表自己做決定的人
■ 溝通：與代理人、醫療團隊共同討論，當疾病走向末期，自己期望的照護模式
■ 記下：記下討論結果，並簽署各項文件
■ 修改：可以隨時更改期望的照護內容，甚至是撤回安寧療護之申請
安寧療護常見迷思
安寧療護等於安樂死？不是的，安寧療護與安樂死並不相同。安樂死是透過醫療方式結束生命，期盼早日從病痛中解脫；安寧療護則是以醫療方式減低末期患者的痛苦，讓生命自然地走向終點。安寧療護並不支持刻意結束生命的行為。
選擇安寧療護，是否是不孝的行為？
對許多人來說，談論死亡是一件令人忌諱的事，尤其是與長輩溝通安寧療護時，更是擔心被扣上「不孝」或「不想救我，只想要遺產」等大帽子。
但只要換個角度想，願意與親人談論安寧療護，無非是希望他們在疾病末期承受最低程度的疼痛，並且有尊嚴地走下人生舞台，這其實是一種愛的表現。
試想，當疾病進入末期且超出現行醫學能力所及，是讓家人全身插滿維生儀器，忍受電擊、CPR 等會造成傷害的無效治療比較有愛，還是使他們在減緩疼痛的情況下，以平靜的心與親屬道謝與道別？
即便如此，溝通安寧醫療仍是一件困難的事，因此事前可先與安寧療護小組討論，擬定適合的溝通方式，例如以「治療方式改變」（疼痛治療、心理治療等）作為溝通的切入點，避免患者產生誤會。
當生命走到終點，你的選擇是？
分離總是艱難的挑戰，死亡亦是人生最大的課題，你又希望在何種情境下與親人道別呢？一旦能正面思考死亡、勇敢談論適當的醫療處置時，你將成為勇敢的生命鬥士，並且已戰勝了死亡。
iHealth 政昇藥師小叮嚀
安寧療護並不是放棄治療，在安寧療護的特定條件生效之前，醫生仍會盡力提供治療，即便進入安寧療護階段，也會給予減緩疾病不適的藥物，確保患者的生活品質。
參考資料：台灣安寧照護基金會、安寧緩和醫療條例、亞東醫院
