許多拒賠的案例，其實跟當初規劃保險的動機有關。有客戶買保險時，不明白自己的保障缺口，也忘記保單內容，發生意外而拒賠，也有業務員因不會賣醫療險，而產生理賠糾紛，甚至有媽媽為有心臟病的孩子帶病投保，忽略健康告知的義務。然而，這麼多的理賠糾紛，是否能在規劃保險時完成？以下實務分享，你一定要知道。
只賣儲蓄險沒有規劃醫療險
有時客戶原本只想買儲蓄險，不買醫療險，但是發生意外或疾病後，便要求理賠。因為，客戶只說自己有買保險，但忘了之前買的內容，所以保險業務員每年都要與客戶做保單校正，讓客戶清楚瞭解現有的保單內容，如果有保障缺口，就要針對需求來補齊。
另外，也有一種現象，就是業務員不會賣醫療險，想先從成交簡單的儲蓄險賣起。因為，醫療險的分類很多，業務員必須要認真瞭解，才能提供完善的醫療險，這也是保險公司或保經公司需要加強訓練的課程。客戶原有保單就有醫療險，千萬不要隨意刪除或改變，以增加保障，也不要隨意取消或變更，因為醫療險有觀察期，是保險夥伴們需要留意的！
未盡健康告知義務的爭議
承攬保單時，業務員告知事項中有一項－「客戶是主動投保或者是業務員招攬？」
業務員不會勾選客戶主動投保，因為如果是主動投保，有動機上的考量，包含道德風險評估，但實際上真的有客戶主動投保。當業務員面對客戶主動投保，尤其是轉介紹的新客戶，必須釐清客戶投保的動機。
曾經有客戶主動想瞭解保單和投保，經過面談後，才知道他有病史；也有客戶會考驗業務員是否會為了業績而動心讓他投保。
如果遇到上述情形，我告訴客戶：「保險公會都有通報，如果隱瞞病情，投保無法理賠，屆時也無法退還保費，業務員也會因此受到公司懲處。」
為孩子投保 3年後再投保卻因心臟手術遭拒賠
保單已經生效，之後客戶因故發生理賠，要看保單生效的時間是否比診斷出病因的時間還早？若沒問題，就可以理賠，但如果就診的時間，即使是診所的看診記錄，只要調出病歷的時間比保單生效還要早，就無法理賠。
10年前，我有位客戶為小孩投保兒童保單，三年後，他再替孩子投保第二份保單，沒想到第四年，小孩子動了心臟手術，後來診斷證明書說明－「天生心臟錯位導致手術」，就診時間是第一份保單生效後，成長過程約一歲多，進行兒童健檢時才發現有此現象，經評估需等孩子大一點再做手術。
但第二份保單承保時，客戶未告知已有病史，所以第二份保單因為客戶沒有理賠紀錄，便迅速承保；因此，當孩子第四年做心臟手術，只能理賠第一份的保單，第二份保單無法理賠，後來第二份保單也沒有被保險公司取消，只追加心臟除外的批註！
此案例沒有任何爭議，因為保險公司可以拒賠第二份保單，但是保戶如果是因為其他的病因就診，例如：腸病毒住院，兩份保單都可以理賠。
我也常收到朋友轉介紹的客戶，前來諮詢理賠的事情。我會站在中間人的角色來看待事情，即使是其他家保險公司的保單，我都相信當保險公司拒賠時，一定內有隱情。
詳細瞭解投保內容和就診個過程，時間點很重要，可以判斷客戶有理還是保險公司拒賠無理。理賠有理就不會產生拒賠！保險的功能和價值是反映事實！要維護客戶權益，就要站在專業的角度來正確說明。
