文／李瑞瑾
保險理賠與急診有密切關係，台中醫院急診科主治醫師林逸婷表示，大部份人發生意外或急重症，第一個就是往急診跑，因為自己也是保險公司的醫責險業務，有涉足一點保險領域，因此整理五大常見情境與保險理賠實例。
一、急診留觀六小時
從前日額給付型醫療險，大多都把在急診留觀六小時視同住院一天，因此遇到不少病人明明沒有嚴重不適，檢查也檢查不出所以然，但卻這裡痛那裡痛想盡辦法留在醫院的情況，過時間之後竟然生龍活虎跳起來說症狀全好了，還請醫生開診斷證明，這才讓她明白原來是「詐領保險病」。
由於不少病人濫用權益，也推動政府後續修法，103年5月之後的新款醫療險保單已經不再有留觀六小時的急診給付條款，但法不溯及既往，舊款保單保戶還是有這項權利。
林逸婷指出，依照正常程序，理賠需要以醫師診斷書記載的「來急診」跟「離開急診」時間點判斷，但常常因為醫師跟病人兩邊的目的不同，造成急診的紛爭口角。對於那些明確表達想要等待那「黃金六小時」的病患，林逸婷說自己會先與病人好好溝通，希望病患能將醫療資源留給更需要的人，至於溝通未果的患者，還是會開診斷書給他，不過會把更多心力留給其他需要醫師的病人。
二、坐救護車至急診
坐救護車至急診的病患，也常要求醫師加註「由救護車送至急診」，因依照舊款保單中的條款，可以再多得到一筆住院日額兩倍左右的「緊急醫療運送保險金」給付，但也造成濫用救護車資源，因此這條款也在103年5月之後刪除。
另一方面，林逸婷指出，如果要申請坐救護車就醫的紀錄，民眾應該要自行打119、或去消防局申請救護服務證明。但若病患請她註明，通常她也會依實際情況填寫。
三、不完全骨折
對於醫師來說，骨折就是骨折，「不完全骨折」或是「完全骨折」一詞，對於開診斷證明的醫生來講其實是一頭霧水。但意外險針對骨折的賠付，依照受傷程度不同有價差，例如完全骨折賠六萬、不完全骨折賠四萬、骨頭龜裂賠兩萬...等，才會有一堆民眾要求醫師開診斷書要特別這樣寫。
但林逸婷強調，正常程序應該是請病患去申請X光片，讓保險公司的醫療顧問判定是屬於哪一種骨折，而不是去盧醫師開診斷書。
四、食物中毒
上吐下瀉的病人，要求醫師開「食物中毒」診斷書，開與不開也是難題。其中牽涉到兩種保險，一個是病人自身的意外險，有些意外險還有特別列食物中毒慰問金；另一個是餐廳或廠商的產品責任險，要求償用的。
對於食物中毒是否算是意外，林逸婷認為，「算，但難的是定義。」因為根據衛福部定義：二人或二人以上攝取相同的食品而發生相似的不適症狀，稱為食品中毒案件。所以如果只有一個人在上吐下瀉，急診只能給急性腸胃炎診斷書，「我想應該沒有醫師會願意寫食物中毒」。如果符合通報衛生局的定義，急診必須採病人的嘔吐物跟排泄物送檢，此時寫「疑似食物中毒」就比較沒有疑義。
但某些保險公司的條文也會寫到，受益人申請保險金時，保險公司會調閱病歷或者徵詢其他醫學專家意見。因此，食物中毒的保險金其實沒有這麼好申請，也不見得是診斷書說了算，屬於爭議比較大的一塊。
另外，也有人在下方留言表示，曾經有家屬要以食物中毒申請理賠，但查過保險公司的定義之後，還說要有「新聞報導」才算，讓家屬直接打退堂鼓。
五、使用自費醫材
林逸婷指出，患者送來時會先看病人是不是學生，因為高中以下學校都會有團體學生保險，裡面有5000元的傷害門急診額度。另外，也可以問病人有沒有意外險，「大部分」意外險會有幾萬元不等的門診急診額度（非每個方案或每一家都有），這些都是實支實付，實際花多少都可以完全理賠。
她表示，急診常用的自費材料，大概就是一些人工皮、頭皮縫合釘、或是4200元一支的組織黏合膠。基本上額度非常夠用，病人可以不必因為捨不得，而選擇比較陽春的醫療方式，「就放心給他用下去吧！」
林逸婷也最後也說道，「意外險超重要，CP值又高，一定要保！保了之後真正發生意外，也要記得申請理賠啊！」
《延伸閱讀》
《媽媽們注意！勞保生育給付產後5年內可申請 未婚生子不影響資格》
［急診與保險］ 急診醫師跟保險的關係，可說是很密切的，畢竟大部份人發生意外或急重症，第一個就是往急診跑。我是急診醫師，也有涉足一點保險領域。整理了一些大家熟悉的情境跟保險的相關性，僅供參考。 - 1....
由 YiTing Lin 發佈於 2020年9月17日 星期四
