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2018/11/30

昂貴的抗癌標靶用藥，實支型保單可理賠嗎？

好險網/羽聞
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又一位名人罹癌過世。根據媒體的報導，名嘴陳立宏在確定罹患腦癌之後，為了籌措每個月約40、50萬元的龐大治療費用，而需要賣車、賣房子。
 
因此，就有業者指出，實支實付的雜費會理賠醫師指定用藥，以及非健保給付的住院醫療費，所以住院期間昂貴的標靶藥物，實支醫療險會理賠。
 
但是，根據媒體之前引述「財團法人金融消費評議中心」評議委員之一陳忠興的說法，一般住院的保戶，都會有帶藥出院的情形。通常，攜帶出院後服用1-2星期左右的藥量，保險公司都會睜一隻眼、閉一隻眼。而會出現爭議的情形，主要是「藥費太貴」，以及「預先在住院時結清後續門診才會使用的藥品」。
此外，也有保險公司理賠部門主管，再三澄清這種「融通給付」的說法，全是因為金額很小，不容易為保險公司發現，所以並未將這些費用「剔除」。所以嚴格來說，並不能說是「保險公司『融通給付』」。
 
他更進一步解釋，因為依照保單條款的定義，住院醫療費用保險金裡的「醫師指示用藥」都只限於「住院期間使用」為準。因此，只要不是住院期間使用的藥品，保險公司都不會給付。
 
對於有保戶「為了住院施打昂貴標靶治療藥物，就藉由住院的機會，用住院醫療保險金中的『醫師指示用藥』來『埋單』」的做法，陳忠興在媒體上則不忘強調：「如果某一標靶藥物須分10次使用，保戶選擇『一次住院，並由醫師開立10次的藥物』的情形，保險公司是『鐵定不會理賠』的；但如果是每次服用時就住院，保險公司賠或不賠的關鍵，就在於『是否為必要性住院』？如果不是，被保險公司拒賠的機率是很高的」。
 
當然以「通常在門診就可施打的標靶治療藥物」為例，少數癌症嚴重病患，在施打標靶藥物時，也有住院的需要。但是，一位理賠部門主管就不忘表示：此時保險公司就會深入了解保戶住院的「必要性」。如果在每次施打時就「住院」，保險公司可是會逐次審查的。
 
事實上，正因為標靶治療藥物非常昂貴，且不論是每次住院醫療保險金，或是以上出院後門診保險金，鐵定是不夠用的，而放、化療又不符合「門診手術」的定義。因此，除非保戶有買傳統癌症險，且裡面有「放、化療門診保險金」的給付項目，否則，保險公司很難給予理賠。
 
所以在這裡提醒大家：每一種保單，都有它的保障範圍及適用對象。假設保戶想要獲得最周全的各式醫療保障，例如擔心未來罹癌後的龐大治療費用，最「速配」及周延的保單，還是保額適當的癌症險。
 
新聞摘要：這張保單年保費僅6千，癌症標靶藥、昂貴醫材卻通通賠！鏡周刊
 
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