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2021/12/27

醫療險為什麼買了還不賠 這六點必須知道!

民眾買醫療險都想透過保單轉嫁負擔,但也常會發生爭議。(圖/shutterstock)
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文/李瑞瑾

民眾買醫療險都想透過保單轉嫁鉅額醫療負擔,但也常會發生爭議。據金融消費評議中心2021年第3季申訴統計,產、壽險的理賠爭議都是「理賠金額認定」最多,「必要性醫療」、「手術認定」也都榜上有名,保戶想順利取得預期中的理賠金,就更應該要留意六大細節!

一、除外責任

除外責任簡單來說就是保險公司明定不理賠的事項,參照金管會規範的「保險單示範條款」,醫療險的除外責任主要有8大項目:

1. 被保險人故意行為(包括自殺及自殺未遂)。

2. 被保險人犯罪行為。

3. 被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱毒品。

4. 美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作必要整型,不在此限。

5. 外觀可見天生畸形。

6. 健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老等非以直接診治病人為目的者。

7. 懷孕、流產或分娩及其併發症。(但如果有懷孕相關疾病、醫療行為所必要的流產、醫療行為必要的剖腹產等情形不在此限)

8. 不孕症、人工受孕或非以治療為目的的避孕及絕育手術。

 

至於實支實付醫療險,除了上列的8個除外條件外,還有2項除外事項。

1. 非因當次住院事故治療目的所進行的牙科手術。

2. 裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其它附屬品。但因遭受意外傷害事故所致者,不在此限,且其裝設以一次為限。

保單條款都會將除外責任明確寫出,保戶一定要詳閱相關規定,以免買了保單無法獲得預期中的保障

 

二、等待期

醫療險、重大疾病險、癌症險的保單條款中,通常會有「等待期」限制,也就是保險契約生效,必須過了特定天數後所發生的疾病,才在保障範圍之內;反之,保險公司就不會負保險金給付責任。

從市售健康險商品來看,醫療險普遍等待期為30天,而癌症險、重大疾病險常見的等待期則為90天(實際期間以保單約定為準),民眾可檢視保單條款「疾病」的定義,就知道自己的保單等待期有多久。

以保戶立場來說,買保單先重點比較保障範圍、理賠條件、保費負擔等,若比較後條件相當,選擇等待期越短的保單,越能及早獲得保障。

三、免責期

「免責期」意味著當保戶發生保險事故,且符合理賠的條件必須維持一段時日後,保險公司才會啟動理賠;若在免責期之後,身體也逐漸復原,那保險公司就不會理賠保險金。這種規範常出現在長照險、失能險的保單條款中

以某家長照險商品為例,「本契約所稱免責期間是指被保險人經專科醫師診斷確定為『長期照顧狀態』之日起算,且持續符合『長期照顧狀態』達90日的期間」,代表這張保單的免責期為90天,因此如果從第91天仍維持需長期照顧的狀態,民眾才能拿到理賠金。

四、正、副本理賠

申請醫療險理賠時,需檢附醫院診斷證明書,而申請實支實付醫療險理賠,還需要多一項證明,也就是「醫療收據」。醫療收據正本只會有一份,副本要另外向醫院申請,上面會蓋「與正本相符」字樣的章,雖副本可以申請多張,但卻非每份實支實付醫療險都接受副本收據理賠

以金管會現行規定來看,每人只能限買3張實支實付醫療險,可包括1張正本理賠、2張副本理賠。民眾在投保2家以上實支實付醫療險時,一定要特別注意,要有2份保單可接受副本理賠

五、門診、住院

部分醫療險的保單僅限賠付「住院治療」的醫藥費用,因此在選擇保單時,選擇有將門診治療納入保障範圍的保單才能獲得更多保障

在現行醫療環境中,許多治療方式都改由門診進行、不須住院(連癌症治療都可以門診進行),要是醫療險無法給付,就無法確實轉嫁昂貴開銷。

六、手術理賠是否限制2-2-7

有些醫療險保單規定要符合「全民健康保險醫療費用支付標準」第二部第二章第七節(2-2-7)列舉的手術才理賠,不少有爭議的手術認定,是該種手術出現在健保支付標準第二部第二章第六節(2-2-6)的治療處置。

許多患者會誤解的項目,像是大腸鏡息肉切除術、尿路結石體外震波碎石術、清創手術、雷射手術、皮膚腫瘤、疣電燒治療、皮膚冷凍治療等,都屬於2-2-6章節的的治療處置。但只要保單條款將手術的認定限制在2-2-7範圍內,這些2-2-6內的處置項目就不予理賠

保戶在申請保險理賠時,除了看診斷證明書、門診收據的費用項目如何紀載之外,也可以申請手術紀錄表,了解醫生申請健保點數時,是選擇手術還是處置。

可以發現,醫療險是民眾普遍都有的保障,也是實用性相對高的保單,但理賠時也是有不少「眉角」需要注意,投保時先比較以上六大重點再選擇保單,更能降低踩雷的機率

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