文／李瑞瑾
醫療險是民眾普遍都有的保障，也是實用性相對高的保單，但申請理賠也是有「眉角」需要注意。像是手術與處置治療、門診與住院手術這2項目，都是時常出現理賠糾紛的主因，保戶最好在投保時就選擇保障範圍更廣的商品，以免未來發生拒賠難題。
隨著科技日新月異，治療行為多出很多不同的術式，有些保戶認為的手術並不屬於「手術」，而是「治療處置」，這時如果民眾要以此申請醫療險給付，就可能被保險公司拒絕理賠。
保險公司對於手術的定義，多數是要符合「麻醉、切割、縫合」等手術行為，但相當模稜兩可、爭議頗多。有些保險公司會在保單條款當中，直接列舉可理賠的手術項目，列舉的項目少有800多項、多則逾1,400項。
此外，部分醫療險保單規定要符合「全民健康保險醫療費用支付標準」第二部第二章第七節（2-2-7）列舉的手術。不少有爭議的手術認定，是該種手術出現在健保支付標準第二部第二章第六節（2-2-6）的治療處置。
常見的治療處置項目，像是大腸鏡息肉切除術、尿路結石體外震波碎石術、清創手術、雷射手術、皮膚腫瘤、疣電燒治療、皮膚冷凍治療等。當保單條款將手術的認定限制在2-2-7範圍內，2-2-6內的項目就不予理賠。
保戶在申請保險理賠時，除了看診斷證明書、門診收據的費用項目如何紀載之外，也可以申請手術紀錄表，了解醫生申請健保點數時，是選擇手術還是處置。至於保險公司給不給賠，則是要回歸各家保險公司與其條款認定。
保戶投保時也要注意，有些業務員在銷售保單時會使用話術吸引保戶，表示雖然條款規定要符合2-2-7才賠，但實務上非屬2-2-7的也會「融通理賠」。但這種情形並非絕對，所有理賠都是以保單條款為依據，若後續發生保險公司拒絕理賠的情況，保戶也占不到便宜，因此還是在投保之前確認好保單理賠項目再簽約比較重要。
除此之外，現今醫療技術進步，有很多術式已經可以透過門診進行、不需住院，因此手術又可分為不須住院的「門診手術」，或是需要住院治療的「住院手術」，要注意有些醫療險保單保障範圍並不包含門診手術，這也是保戶在比較選購保單時需要考量的重點之一。
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