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醫療險

2023/07/07

醫療險理賠遭打槍 這類糾紛層出不窮 只因少做一件事

圖/ shutterstock
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投保醫療險,申請理賠時卻遭保險公司打槍,指稱客戶「帶病投保」,且具備「證據」足以證明,投保人在保險前便已罹病;但民眾接到通知時超傻眼,渾然不知自己為何被提前「確診」,導致罹病時遭保險公司拒賠,保戶和保險公司因此鬧得不可開交、甚至不惜對簿公堂。

保險法專家劉北元表示,這類投保糾紛層出不窮,且保戶與保險公司都沒有錯,只因為投保時「少做了這麼一件事」,才會釀成這樣的下場。

糾紛可能出在醫生在病歷上的「過度記載」

劉北元說,其實會造成糾紛,主要是保戶在就醫時、醫生在病歷上「過度記載」。因許多醫師給藥時必須符合健保請領標準,在病歷上常用「疑似」兩字,撰寫出非常多的疾病名稱、或把病情講得很嚴重,但病患實際上並沒有那些疾病,且病患本身也不知道,醫生在病歷上記載了這些訊息。

因此,當病患某天不幸罹病,向保險公司申請理賠時,保險公司調閱兩年前的病歷,發現病歷上記載保戶曾罹患過諸多嚴重的病症,便以此證明,客戶投保時隱匿病史、因而拒賠。

 

有一個可以預防的方法是,健保署建置「健康存摺」系統,民眾可以透過網路查詢過去三年的就診資料,投保時可以先檢視一下自己的就診資料,確認醫生是否有病歷過度記載的問題,就可預防投保糾紛發生。

劉北元表示,如果理賠時,保險公司以此拒賠,保戶也確定自己並沒有隱匿病情,只是因為醫生的病歷過度記載,也有幾種自保方式。

舉例而言,醫生在病歷上記載病患病情很嚴重、有生命危險,但並沒有對其用藥、要求病患回診,或進一步追蹤病情,要求病患到大醫院就診(轉診),民眾便可以此為由,提出醫生是為了符合健保請領標準,而在病歷上過度記載。

劉北元說,「醫生在病歷上把病患的病情記載得非常嚴重、甚至生命有疑慮,但卻沒有對其用藥、轉診或持續追蹤回診,就是不合常理的事,民眾可以此作為佐證進行申訴。」

保戶針對自己的病歷好好研究可自保

保戶與保險公司出現投保糾紛,除送金融消費評議中心申請評議外,就是得和保險公司打官司。

保戶如何證明自己沒有帶病投保?病患可以要求原來的醫師開立證明,說明自己「沒有」罹患哪些疾病,如果找不到原來的醫師、或他不願意另開證明,就只能針對自己的病歷好好研究,確認醫師的給藥與病情無關,以此證明病歷上的疾病並非真實。

劉北元說,按過去的經驗,曾有保戶提出證明、成功打贏官司,最後拿回了數百萬元的保險金。

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