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2018/01/11

高齡少子化、健保危機，實支實付型太重要了！

黃炬楷
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【Phew觀點】

✎撰文/黃炬楷

✸觀點：

外在環境的改變：醫療科技發達、微創手術問世、高齡少子化、健保危機、DRGs政策、第二代第三代健保改革，都是在提醒著我們，開始重新檢視自己的保單吧！
 
「實支實付」是針對健保不給付的自費金額
「實報實銷」方式，在保單理賠金的限額內即可申請理賠
 
其實健保DRGs實施後，大部分的民眾都不是很有感覺，直到得住院動手術，而且才住沒幾天就被趕出院休養，還發現帳單的自費額變這麼高，才發現原本所買的終身型日額給付醫療險，已不能補償大部分醫療自費的損失。
 
住院天數減少、自費項目增加
 
心肌梗塞病患須加裝心臟支架，以往住院平均八天，現在DRGs實施後，平均住院五天醫院就開始趕人了，健保給付的心臟支架約兩萬元，但若要用更好的塗藥支架約八萬元，民眾須自費補六萬元的差額。
 

健保差額自費給付

健保給付金額項目差額給付─自費平均金額

0元特殊水晶體15,864~89,753元

特殊材質人工髖關節67,673元

人工心律調節器41,005元

塗料或特殊塗層血管支架(x4)56,759x4 =227,036元

生物組織心臟瓣膜123,325元

義肢量身訂做，價格不定

註：1.義肢因量身訂做，健保署未要求價格上網 2.血管支架最多給付4支資料來源：健保署/製表：好險網

 
假設心肌梗塞病患要安裝兩支塗藥支架，必須自付十二萬元，並且只有買一千元住院日額給付的保單，在DRGs實施後，所獲得的住院保險金，從原本的八千元(8天x1,000元)，剩下五千元(5天x1,000元)，外加一筆心肌梗塞手術費用，以常見的理賠六十倍住院限額估算，則為六萬元(1,000元x60倍)，不計入其他理賠雜項，約可獲得六萬五千元的保險給付。
 
但如果病患買的是實支實付醫療險，與住院兩千元日額給付的保費相同，一次住院可最高實報實銷十二萬元醫療雜費，依上例，住院五天可領一萬元的保險金，加上實報實銷十二萬元塗藥支架費，共領回十三萬元。
 
你會發現，給付住院日額醫療險和實支實付醫療險，在保費接近的情形下，理賠金額居然會差距一倍。
 
參考下圖健保局所統計的100年住院總費用中，病房費僅占24.2%，其餘一大部分都是手術費、藥費、雜費。
顯示早年民眾所買的終身型日額給付保單，隨著健保實施DRGs後，民眾的保單也需跟著改革，應把日額給付降低，專門支付雜費的實支實付比例增加，才能保障住院手術的自費損失。
 
門診手術增加
 
不僅住院天數減少，自費項目增加，以往動小手術也需住院的常規，隨著醫療的進步和DRGs的實施，小手術都變成了「門診手術」，門診手術就是當天開刀當天回家休養，無須住院的意思(如白內障的水晶體置換手術)。
 
無須住院，也就是說原本買的住院日額給付的醫療險，就無法獲得理賠了。所以建議保戶要買實支實付的醫療險之前，也要注意看條款是否有「門診手術理賠」。
 
實支實付型醫療險該如何選？
 
 
一、雜費(住院醫療費)額度越高越好
 
所謂魔鬼藏在細節裡，大部分民眾都不知道，其實雜費中的醫材是自費占比最高的部分。要拉高雜費的額度，筆者建議利用雙實支實付或三實支實付的方式，來攤平雜費的負擔。
 
二、雜費給付的範圍越廣越好
 
某些保險公司對「手術材料費」的解釋與界定很明確，因此不會把材料費視同雜費一起理賠，可是手術材料費往往就是最貴的一筆費用。
 
所以保戶應買有「超過全民健康保險給付之住院醫療費用之醫療費用」這項條款，且在更細看條款內容，還可以發現是概括式理賠還是列舉式理賠，因概括的範圍較廣，所以在選擇實支實付時，建議以「概括式」的優先篩選。
 
三、手術費與雜費分開給付
 
有的保險公司會把手術醫療保險金和住院雜費混在一起來合併給付，如果有動手術，就可能會把住院雜費的額度吃掉，因此建議選擇實支實付型醫療險時，最好選兩者分開理賠的保單。
 
四、門診手術
 
醫療科技發達，微創手術問世，門診手術的機會越來越多，對民眾一方面是好的，另一方面卻得負擔更高的醫療費，且在較早期的傳統的醫療險保單，針對門診手術的理賠額度都不高，為了因應趨勢，現在的較新的實支實付險，針對門診手術的保障額度都提高了許多，甚至是比照一般外科手術的額度下去理賠。
 
五、保證續保
 
通常年紀越大，罹患疾病的可能性就越高，選一張有保證續保機制的保單，就算罹患疾病了以後，保單還是可以續保，還是有保障給付的效力存在。
 
六、高比例給付「非健保身分」住院的理賠
 
很多名牌的醫生，因為看不慣健保制度的發展，為了脫離健保，紛紛自行出去開業，所以民眾若想看名牌醫生的門診，就得自費了。再加上DRGs實施後，病人用自費的方式入住病房的機率也越來越高了。
 
且若是需經常出國的保戶，在國外就醫的醫療費用也有機會利用非健保身份就醫的條款，向保險公司申請理賠，一般「非健保身分」的醫療險都是給付65%～75%，最高的則有到85%。
 
 
《本文由凱泰保險顧問網授權提供好險網使用，非經凱泰保險顧問網同意不得轉載。》

 

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