*觀點
在診所進行手術 引發理賠爭議
有一位檢察官向媒體投書指出，某甲於民國100年間向某人壽保險公司投保醫療險，後來因罹患攝護腺肥大，在北部某知名泌尿科診所進行攝護腺肥大手術，且此項手術亦確實有進行，絕無造假或浮報之情事，事後亦檢具本次手術相關診斷證明書及支出的單據，向投保的保險公司，申請保險理賠卻遭拒。
事實上，單純從新聞中的資料來看，此一案例之所以引發「不理賠」的爭議，最主要就是在於「被保險人從事攝護腺手術」的場所，並不是保單條款中所指的「醫院」，而是一般知名診所。
保險理賠與保單定義
此外，此一案例是否真的適用《保險法》第54條第二項的「有利於被保險人的解釋為原則」，恐怕還有滿大的爭論空間。因為，《保險法》第54條第二項所說的「有利於被保險人解釋原則」，其實有兩大重點，值得大家分享：
法條解釋 有順序
首先，該法條的解釋原則，是有一定的順序的。也就是：先看保單契約條款的「文意」為何？接著，才是看當事人真意，最後都無法確定時，才做「有利於被保險人的解釋」，並不是所有遇到法條問題，立刻就採用「有利於被保險人的解釋」。以此案例來看，保單契約條款中對於「醫院」的定義非常明確，並沒有「不清楚」的地方。所以，恐怕很難直接就做「有利於被保險人之解釋」了。
契約條文有多種解釋時 以利於被保險人認定
其次，有利於被保險人解釋是「只限於契約條文有多種解釋」時，而不是「針對保險事故的事實認定不明確時，應做有利於被保險人之認定」。
而在此一案例中，由於保單條款中對於「醫院」的認定，是指「依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及醫療法人醫院」。因此，保戶如果要引用《保險法》第54條第二項的「有利於被保險人的解釋原則」，恐怕還有一定的困難度存在。
而從這則投書的理賠案例，或許可以讓大家了解買保險時，應該請業務人員詳細地解釋清楚，有關於保單條款中的各項定義以及理賠範圍，才能避免類似的理賠糾紛發生。
新聞摘要及連結：某甲於民國100年間向某人壽保險公司投保醫療險，後來因罹患攝護腺肥大，在北部某知名泌尿科診所進行攝護腺肥大手術，且此項手術亦確實有進行，絕無造假或浮報之情事，事後亦檢具本次手術相關診斷證明書及支出的單據，向投保的保險公司申請保險理賠，卻遭保險公司專員拒絕。某甲深覺當初投保時，保險公司業務人員的服務態度多麼熱心誠懇，自己也有按時繳交保費，事後遇到理賠時保險業務員的態度，卻天差地別，某甲的處境是否有理？(Yahoo奇摩)
