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2018/10/29

實支實付 將不能理賠超過實際支出

記者孫中英
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醫療險大變革 實支實付險多保不能多賠
實支實付醫療險可能出現大變革，為貫徹實支實付險「損害填補」原則，金管會擬增訂保險法第38條之1，民眾一次理賠金額「不能超過實際醫療支出」，例如買兩張實支實付險、保額各5萬元，一次醫療費用花5萬元，就賠5萬元，「不能兩家都申請，獲賠10萬元」，不能因多保而有賺頭。
 
2007年起，台灣開放實支實付險可接受「副本」醫療收據理賠，是所有醫療險「唯一開放」副本理賠險種，再加上低保費、高保障「高CP值」特色，吸引民眾投保，壽險公司的實支實付險占比，已占全數醫療險三分之一強，因開放「副本」理賠，各大壽險公司幾乎都承認，實支實付險理賠損失率正逐年惡化中。
 
由於醫療費用日益昂貴，保戶會考慮投保「雙實支或三實支」，獲「更多理賠」。金管會保險局在四年前一度想「關上」實支實付險副本理賠大門，因市場反彈太大作罷。
此次金管會修正保險法，採納學者意見，從母法中增訂條文，釐清因接受「副本」理賠，可能衍生侵蝕保險資源現象，8月底保險法修法公聽會後，正由保險局整理修正條文，將再召開一次公聽會後定案。
 
保險局草擬的修正版本，在保險法第五節複保險中增訂第38條之1，大意是，對同一保險事故，若保戶投保數張健康險與傷害險，申請理賠時，各公司理賠金額「合計」超過保險事故所致費用，可適用第38條「善意複保險」規定，即各公司僅就所保金額負「比例分擔」之責，且賠償總額不得超過「保險標的價值（以實支實付險來看，即不得超過實際醫療支出）」。
 
修法通過後，若民眾投保多張實支實付險，在醫療行為後，可能得先向一家公司申請全部費用，再由其他投保公司按比率分擔理賠。
 
壽險業雖贊同金管會修法導正實支實付險，新問題卻出在各公司「如何攤賠」，因為保險法38條主要規範產險理賠，產險商品「一致性高」，實支實付險理賠項目繁雜，各商品設計又不一樣，壽險業攤賠難度極高。若修法通過，須建立機制，由子法或行政命令規範。
關鍵字:金管會,修法,實支實付,副本,理賠,支出
《延伸閱讀：只是想回家，卻差點捲進貨車下：行的安全與保障》
聯合新聞網
保險規劃 醫療險 實支實付 理賠
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