媒體報導金融消費評議中心公布今年累計至第三季共收到3,463件申訴案，其中最多的保險業為2,963件，占比達86%。
而在這份調查中，值得保戶們注意的重點是：金融消費評議中心也統計申訴原因中，壽險業以「手術認定」及「業務招攬爭議」為主。其中有關「業務員招攬爭議」方面，我們已經在上一篇「「保險理賠爭議案件最多」對業務員及保戶的2大啟示！」一文中，對業務員及保戶們進行提醒。
不同家公司 賠的手術不一樣
至於有關「手術認定」的爭議，在財團法人金融消費者評議中心的評議案件中也有不少。實際從這些「手術認定」爭議個案中，再加上每一張保單有關手術給付的定義都不同，建議保戶在幫自己進行手術費用風險的規劃時，最好能注意以下5項重點：
首先，不是所有名稱裡有「（手）術」，或是「XX刀」的，都是一般醫療常規所認定的「手術」。最常見的就是各種栓塞術、引流術，或是「伽瑪刀」、「光子刀」、「海扶刀」…等。但這些在健保給付中，頂多只能算是「處置」，或只是特殊的放射線治療，而不能算是正式的手術。
其次，各保單在「手術」的理賠，是依據一份手術給付分類表。目前，各家保險公司住院醫療險裡所使用的手術分類表，項目並沒有統一。有的保單只有十幾項的重大手術，才會進行理賠；但有的保單，則是項目多達十幾、二十多頁的各式手術名稱。
純從保費精算的角度來看，給付項目多的保單，保費自然會較貴些。但如果從「客戶最擔心的是高額手術費」的角度來看，客戶應該優先購買的手術保障，應該是「保大不保小」才是。
再者，如果不在手術分類表中的手術，保險公司該如何處理或進行理賠，都會清楚寫在保單條款中。一般來說，分類表以外手術的理賠認定依據，最常見的是會先依「全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節（2-2-7）」所載手術項目，如果再沒有，有的保險公司是「不負責理賠」，而有的，則是會與保險公司協議比照「分類表內程度相當手術項目」辦理。
第三、手術給付還有分「住院」及「門診」的不同。早期住院醫療險只有提供住院手術的保障，但隨著醫療科技的進步，有些保單已經將門診手術也列入。
當然，雖然給付也是按手術分類表為準，但給付倍數會比住院手術要低。但由於門診手術越來越普遍，所以保戶在選擇保單時，有門診手術給付的保單也應該列入選擇標準之一。
第四、同一手術名稱，在不同公司的手術分類表中的倍數或比例是不同的。舉例來說，同樣的人工關節再置換術，在同樣保額、不同公司的保單裡，所獲得的給付金額也不同。
一般來說，給付金額高的保單，保費自然也會比較貴些。但保戶在選擇保單時，應該要根據「自己最有可能發生的幾個手術項目」為準，進行不同保單及保費高低的比較與選擇。
舉例來說，甲公司保單在人工膝關節手術上的給付金額較高，但在冠狀動脈繞道手術上的給付就少。這個時候，保戶可以根據幾個最在意的手術項目，進行不同保單間的比較，而不是只筆某一單項手術給付的高低。
最後，有提供「手術」理賠的保單，主要是住院醫療險及專門的手術險。但有些手術風險，也可以從重大疾病險或傳統分項給付的癌症險中獲得。
簡單來說，住院醫療險的保障範圍，主要是「（重大）手術」，而不包括「處置」；但專門的手術險，則有涵蓋到「處置」項目。
至於重大疾病險與癌症險，則是專門限定在「特別重大的疾病」或「治療癌症方面」的手術，前者像是冠狀動脈繞道手術、心導管置放支架、重大器官移植手術、心臟瓣膜手術、主動脈外科置換術…等；後者則是以癌細胞組織的切除為主。
至於先前提到的各種癌症放療治療的各種「刀」…，多半仍屬於放射線治療給付項目，因此，給付金額可能不足。
所以，單從「順利移轉高額治療癌症費用風險」的角度來看，保戶選擇投保新型一次給付型的癌症險，或重大疾病、特定傷病、重大傷病險，也才比較能「符合預期」了！
新聞摘要及連結：金融消費評議中心公布今年累計至第三季共收到3,463件申訴案，其中最多的保險業為2,963件，占比達86%，而單以第三季破百件來看，壽險公司前三多為國泰、遠雄及新光人壽。東森新聞雲
關鍵字：申訴,保險法,金管會,國泰人壽,遠雄人壽,新光人壽,保障,理賠,手術認定,理賠金額,保險知識
