保險公司「批註除外」條件 保戶就只能無條件接受？
前幾天，有位網友發信問筆者：「請問《保險法》中，有規定保險公司有義務告知什麼是『合併症』嗎」？經過詳細了解，她最近向某些壽險公司投保定期住院醫療險附約，結果保險公司在批註單中寫明「子宮後屈合併症」。
由於她不知道何謂「子宮後屈合併症」是指什麼，所以才會有以上的提問。但筆者覺得有點不可思議的是：一般要保書裡的健康告知事項，並不會主動問到當事人「是否有子宮後屈」的問題。因此就問這位網友說：「為何保險公司會知道妳有子宮後屈」？
這位網友表示，業務員有問「最近有沒有看醫生」？而她回答「有拿經痛藥」。之後，業務員在要保書上填寫「多久拿藥」，並送到保險公司核保後，保險公司就要求這位網友調「最近的超音波檢查」資料。據她了解，保險公司所參考的資料，是4年前的資料，並不是最近的。
這位網友委屈地表示，她有很認真地「做功課」，所有保險資料全是她自己上網影印來看，然後業務員也是自己找的，之前並不熟識。在第一次見面時，網友有要求要將要保書及保單條款資料「留下來研究」，但對方說「資料不夠」、不願意給。再次見面時，就直接填要保書了，也才印了一份保單條款給她「留存」。
這位網友實在不解，因為醫師只說「有一點點子宮後屈，沒有骨盆腔沾黏、沒長子宮肌瘤或卵巢瘤、子宮的圓靭帶鬆弛，所以不會需要動手術」，為何保險公司就開了個「子宮後屈合併症」的批註除外？
由於保單批註除外，會影響到日後保戶的理賠。因此，筆者要這位網友向保險公司核保部門再三確認「何謂子宮後屈合併症」？後來保險公司核保所提供的回覆是：「子宮後屈又稱後傾，可能造成經痛、不孕、子宮、股盆腔沾黏、異位、不孕、囊腫、後屈腹腔術、直腸綜合症等或然率較正常體高一點。所以，只要以上那些，都跟子宮後屈『扯上關係』」。
筆者拿著這個資料，分別詢問了熟識的保險公司核保及理賠部高階主管，以及具有法律專業的婦產科醫師，兩人的回覆則是完全不同。保險公司核保及理賠高階主管的回答如下：
「子宮後屈可能很嚴重，也可能一點也不嚴重，有人一輩子，都可能沒有任何後遺症。但由於子宮後屈是『不可逆』的情形，因此，保險公司要求以『既往症』的方式批註除外，是相當合理的。我猜測是醫師在病歷上有寫到此一名詞，保險公司才會寫上『子宮後屈合併症除外不保』的內容」。
至於另一位熟識的婦產科醫師，在聽到筆者詢問「子宮後屈合併症」這個名詞時，先是哈哈一笑，然後又補了一句：「現在的保險公司核保醫學，實在是『亂搞』吶」。
他進一步解釋：「一般正常的子宮是向前傾（AV），後傾（RV）的比較少（約佔十分之一、二）；而所謂的『屈』，是子宮彎曲的角度比較明顯一些而已。至於前、後傾或屈的幅度大小，都是先天性的問題，絕非後天的疾病。一般來說，就算是嚴重的子宮後屈，當事人多半只會『腰酸』，經痛的情況幾乎不會發生」。其言下之意就是：保戶的批註除外，也許可能還有其他的問題。
這位婦科醫師也同時提到，子宮不論前屈或後屈，只有在婦產科醫師進行流產手術時才會注意，因為如果前、後屈的角度拿捏不對，是有可能造成子宮穿孔的危險。
但除此之外，他認為子宮後屈根本就沒有什麼嚴重的「合併症」可言。至於那一家保險公司核保的『可能造成經痛、不孕、子宮、股盆腔沾黏、異位、不孕、囊腫、後屈腹腔術、直腸綜合症』回覆，根本與子宮後屈本身『一點關係都沒有』」。
這位執業超過30多年的婦產科醫師，特別以囊腫為例指出，不論子宮是前傾或後屈，都有可能會長。而且他甚至表示，從未聽過有「後屈腹腔術」這樣的手術名稱…。
當然，這位網友在回答筆者的問題時，也可能沒有全然照實說，或是有其他隱瞞事項。但筆者之所以鉅細糜遺地，把這位網友問題的重點，以及保險公司與婦科專科醫師的說法「如實還原」，就是想要提醒投保的民眾，以下的幾項重點：
首先，要保書裡「告知事項」沒有問的，保戶不要多嘴、多說。儘管依照《保險法》第64條的規定，只要要保人在告知書上未告知，且構成保險公司核保上的重要事項，那就已經違反了該法所特別強調的「要保人據實說明義務」。
但是，根據多位保險法學者的說法，由於我國是採「書面詢問」主義（包括德國及日本，也是採取此一主義；英國則是採「自動申告」，所有重要事項均要告知），要保人沒有告知義務。所以，告知書上沒有問的，就不用多嘴去提。
其次，要保書可以詢問的內容，都是有制式的標準與規格，不是保險公司「想問什麼，就可以隨便問什麼」。這是因為根據金管會公佈的「人身保險要保書示範內容及注意事項」中第四點的規定，人壽保險告知事項的內容，就只限於所列的，與被保險人「職業」、「身體狀況」有關項目。
且根據該注意事項第五點的規定：「健康保險告知事項之內容，不論採附加於人壽保險主契約或單獨以主契約方式銷售，除得依前點人壽保險要保書之規定辦理外，如因配合保險商品特性需要，需加列詢問內容時，得由保險人自訂，但所詢疾病名稱應力求清楚，不得以概括方式列示 （如呼吸系統疾病、其他不知名之疾病或症狀等）」。
至於第八點也規定：「第四點至第六點（分別指「人壽保險」、「健康保險」與「傷害保險」）關於人壽保險、健康保險及傷害保險要保書告知事項之內容及詢問之期間長短，保險人得自行簡化內容或縮短期間。如因配合保險商品特性有其特殊之需要及考量，欲加列問項或增加問項之內容時，應另提具相當之證明以說明此項目足以影響危險之估計（如最近3年之核保標準或實際理賠經驗等），報經主管機關核准後始得列入」。
以上幾點簡單來說就是：保險公司可以正式在要保書中「告知事項」裡所列舉的項目，並不是「想問什麼，就問什麼」，或是「想怎麼問，就怎麼問」，全都有一定的規範，且必須受到主管機關的監督！
再者，如果保戶不接受批註除外的項目，絕對有權利「不接受」，且在拒絕後，也不會留下任何被拒保的記錄。包括以上保險公司核保與理賠部門高階主管，以及多位資深業務員均異口同聲地表示，保戶如果覺得保險公司將「子宮後屈合併症」列為除外不保事項太過嚴苛，其實是可以不答應的。
且就算保戶不買這張保單，保險公司也不會將此人的資料，列入「必須通報」的名單中。因為保險公司需要通報的前提，必須是「保險公司拒保」。所以，保戶不答應在批註除外下的投保，不用擔心因為會留下記錄，而很難被其他保險公司接受」。
第四，就算有「批註除外」，也不是保險公司「單方面說不賠」，就可以不賠，一切完全都要看「相關性」而定。這位保險公司核保及理賠部門高階主管不忘強調，之後的理賠完全得回歸臨床醫學上，是否真的發生了相關合併症？
也就是說，被保險人未來所發生的，與批註除外相符的事故，必須與原本子宮後屈有一定的「相關性」，未來不是保險公司「說不理賠」，就可以真的「不必理賠」。
最後，筆者還想良心建議：找一位專業的業務員，真的比在網路上亂爬文更為重要。長期以來，筆者就見到不少在網路上爬文，然後再拿著網路上推薦的商品，再找業務員進行投保的例子。
筆者不是說這樣的做法一定不對，而是存在著許多的陷阱。因為一來，如果網友對保險夠了解，如何能夠從網路上「去蕪存菁」？甚至，能夠分辨其真偽？
二來，再怎麼人人推薦的好商品，也一定有其缺點及適用者，不要說不專業的業務員不懂，一般民眾怎麼可能知道？甚至，不同公司在核保難易度及順序上，都有市場上的潛規則，再加上如果被保險公司「拒保」及通報，可能保戶一時間，都還無法順利買到保單。以上這些「眉角」，沒有遇過各公司「核保潛規則」的業務員，是不可能熟悉與提醒的。
三來，「熱心」當然是成為一位好業務員的基本條件。但是，光是擁有滿滿的熱心而沒有專業，根本無以應付保戶投保之後，可能面臨的理賠爭議與風險。儘管不能說每一位保戶，都一定會面臨到理賠爭議。然而，條款是死的，人的風險則是活的。所以，保戶永遠都有可能發生「事故風險可能落在保理賠定義模糊地代」的可能性。這個時候，專業的保險業務員，才是保戶一生的專業倚靠。
而那些在網路上「沒有全盤了解保戶的『事實』，就只出一張嘴說話」的人（當然也可能包括未了解全部事實的筆者），當保戶事到臨頭之際，是完全幫不上任何忙的。保戶要想能獲得理賠，就只能仰賴資深而專業的業務員才行。關於選擇業務員的標準，因為要談的內容太多，也許會另外擇期再詳細介紹了。
