文／曾旺
剖腹產若非醫療必要，醫療險都不會理賠，但在判斷上，常常保戶跟保險公司各說各話，互相之間常有糾紛。
有位吳姓民眾，先後向中國人壽、全球人壽、富邦人壽及南山人壽，投保終身醫療健康保險，之後吳女懷第一胎，以醫療必要為理由，透過剖腹生產，並順利取得醫療險理賠。然後吳女又懷了第二胎，這次一樣採用剖腹產，生產過程順便進行結紮手術。
生產完後，她拿著出院病歷摘要單與診斷證明書，向各家保險公司申請相關醫療費用約8萬元，富邦人壽跟南山人壽繼續理賠，中國人壽跟全球人壽不賠了。根據她表示，懷孕期間她因為不小心在浴室滑倒，導致宮縮且有子宮破裂的風險，加上已妊娠37週，需進行緊急剖腹產手術，以保全自己與胎兒，並非可以自然產而選擇剖腹產，她還拿了一般新聞報導來合理化她的醫療行為。
不過，全球人壽認為，如果吳女是因滑倒緊急剖腹，事出突然豈有餘裕，考慮進行結紮手術，而且依契約條款除外責任的約定，無論手術是否為醫療行為所必要，吳女都沒有符合除外責任但書約定應理賠事項的情事。
中國人壽也表示，摘要單並沒有因「意外跌倒」須緊急剖腹產的記載，也沒有跌倒所致鈍挫傷的診斷，吳女又沒有舉證意外傷害事故與剖腹產間有因果關係，因此不負給付保險金之責。對於兩家保險公司的核定結果，吳女不滿並告上法院。
依照兩家保險公司的保單約定，剖腹產理賠項目包括產程遲滯、胎兒窘迫、胎兒骨盆不對稱、胎位不正、多胞胎、子宮頸未全開而有臍帶脫落時、兩次(含)以上的死產、分娩相關疾病(前置胎盤、子癲前症及子癇症、胎盤早期剝離、早期破水超過24小時合併感染現象、母體心肺疾病)，法院因此認定：
1.吳女主張的訴求，不符合理賠的文義定義範圍，法院不能判命保險公司理賠。
2.吳女所提的病歷摘要單，僅有吳女自己陳述滑倒，並沒有其他的證據可以佐證，況且滑倒，是屬於上面契約約定的那一個項目，也沒有辦法依吳女自行滑倒的陳述加以認定。
3.診斷證明書雖然有記載「因規則宮縮恐有子宮破裂風險，故行緊急剖腹產手術」，但也沒辦法認定子宮破裂，是不是因為吳女曾經剖腹產所造成，也沒有辦法認定，規則宮縮恐有子宮破裂風險，是屬於理賠的那一個項目。
4.富邦人壽跟南山人壽同意理賠，只能證明別家保險公司有理賠，無法認定其他保險公司的契約，有約定應理賠保險金。
5.吳女直接拿現代保險新聞網的「因懷孕、分娩衍生的醫療行為到底賠不賠？」報導佐證，但那篇新聞資料僅為一般性的討論及反映，具體情況仍應由法院在個案中加以認定。
最終法院判決吳女敗訴，全案可上訴。
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