【買保險發生事故竟然沒有賠！】意外事故診斷書怎麼寫才正確？

好險網公孫鞅

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【Phew觀點】

✎好險網/公孫鞅

✸觀點：

民眾買保險就是希望能在事故發生時，能獲得理賠填補損害，但有時送理賠時對於賠付金額與自己所想的有落差，而會造成對保險有負面觀感，根據金融消費評議中心統計，2016年度壽險業者常見前5大理賠爭議，理賠類型依序為

1. 理賠金額認定

2. 承保範圍

3. 殘廢等級認定

4. 違反告知義務

5. 必要性醫療等

「醫生，拜託麻煩你，上次開的診斷證明書，保險公司說不夠詳細要再補充。」醫生：「詳細？這是標準內容，很詳細啊！」你是否覺得以上這段對話好熟悉？這段對話應該是很多保戶申請理賠時會遇到的問題，但到底診斷書該怎麼寫才能快速申請到理賠呢?

1. 診斷書寫上意外傷害險就賠?

有保險網站稱:「病名一定要寫清楚, 最好不要寫「OO病」或「OO症」,保險公司會認定是疾病, 非意外而不理賠」!其實這樣就把理賠人員當作沒有價值的工作，因為理賠是高度專業的法律問題，這樣要求醫生對於理賠進度並無法得到助益。

病人主訴的內容通常記載在病歷而不是診斷證明書，因此理賠人員會再加上根據理賠調查經驗，再從診斷證明書的其他資訊判斷，決定是否給付傷害醫療保險金，以扭傷為例，其實只要在理賠申請書上寫明理由，大多數保險公司都會理賠，不一定要寫「扭挫傷」。

2. 診斷一定要寫「手術」兩字才能理賠手術?

現代醫療科技日新月異，手術不一定需要動刀、縫合等過程，內視鏡或是雷射刀也是手術範圍，因此保險公司賠不賠手術保險金，仍需回歸保單條款內容以及依照「全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節」所列舉的手術，因此如果不是手術治療卻記載手術，例如只是外傷縫合，卻記載為外傷縫合「手術」，調病歷時確定是「處置」，保險公司還是不會理賠手術保險金。

3. 先意外還是先疾病，診斷書一定要寫清楚因果關係?

到底是意外或疾病還是回歸到醫生在病歷的診斷，理賠人員不會僅從診斷書判斷，如果真的憑診斷書就能決定是否理賠，那實務上也就不會有尋求法院判決的機會。

因為意外險顧名思義就是保障因「意外事故」而造成的傷害，根據最高法院判決指出，意外傷害之界定，在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時，應側重於「主力近因原則」，以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性 (偶然性) 、意外性 (不可預知性) 等因素作個案客觀之認定，並考量該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因 (即是否為其重要之最近因果關係) 而定。

4. 診斷書上一定要寫共住院幾日?

這樣的情形通常發生在，病患從加護病房臨時轉一般病房或是加護病房臨時轉一般病房，因為兩種病房的住院日額理賠金並不一樣，診斷證明書的住院資訊只要記載夠明確，例如○月○日～○月○日住院，○月○日～○月○日住加護病房，不需要寫共幾日，理賠人員就可以計算。舉例來說，診斷書上如果寫 1/1~1/5住加護病房， 1/5~1/8住一般病房，會認1/1-1/8住院8日，1/5-1/8加護病房4日。

✸新聞摘要：

民眾購買保險，無非就是預防風險發生時，能夠有一定的保障，但有時會因故發生「保險不理賠」的情形，如意外險必須符合意外定義才會理賠，讓民眾覺得買保險花錢又受氣。壽險業務員提醒，民眾買保單必須要瞭解保障內容，同時更要知道可透過3種方法以爭取自我權益。

新聞出處(請點連結)：ETTODAY

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