【理賠爭議】怎麼說，才不是違反告知

陳彥志

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✸觀點：帶病投保，保險公司要解約該怎麼辦？

Q:我日前健康檢查時有發現乳房纖維囊腫，因為沒有特別的症狀，所以醫師告訴我不用治療，後來我投保保險時有告訴業務員，他告訴我醫師說沒關係那就不用告知。結果我最近做大腸息肉切除手術申請理賠，保險公司通知我之前帶病投保要解約，我真的覺得很不合理，醫師也說這症狀沒什麼，將近半數的女性多少都有，保險公司只是輕微的症狀就可以解約，那保戶的權益何在？

根據金融消費評議中心統計，「違反告知義務」佔所有評議案件的前五名，此類爭議主要是消費者訂立保險契約時，未依照保險公司的書面詢問事項據實說明，之後保險公司以該不實說明事項足以影響保險公司對於危險的估計，而依照保險法第64條解除契約。

因為保險之目的，是一種將特定風險透過保險制度分散風險，以獲得保障。保險公司必須就其所承擔的風險，得到有關測定風險的必要資料，作為是否核定契約或增加保費費率的依據，並且經過保費的收取，將風險轉嫁給多數人共同承擔。倘若容許惡意的少數人不當利用保險，對價就會失衡，進而使得其他多數人的保費提升，甚至對保險制度產生不信任而崩解。

保險公司行使契約解除權的條件「解除權」的行使並非無所限制，按照保險法第64條規定，保險公司要行使「解除權」，需要有以下幾個條件

1、是否在訂定契約的告知義務履行期間詢問？

2、是否違反書面詢問事項？

3、是否在訂定契約後兩年內或保險公司知情一個月內的除斥期間時效內行使？

4、隱瞞告知的事項是否具有重要性，足以影響保險公司的危險估計？

無法滿足上述條件，則保險公司解除契約就不合法。另外若購買的保險契約內所規定的保險事故已經發生時，則未告知的事項與保險事故的發生還需要具有因果關係。所謂的因果關係是指無論是直接、間接，只要對於提高保險事故的發生機率有著或然性。但舉證之責在保戶身上，保戶需要證明兩者間毫無關連性，才有此但書的適用。

保險法第64條

訂立契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實說明。
要保人有為隱匿或遺漏不為說明，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約；其危險發生後亦同。但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時，不在此限。
前項解除契約權，自保險人知有解除之原因後，經過一個月不行使而消滅；或契約訂立後經過二年，即有可以解除之原因，亦不得解除契約。

口頭告訴業務員是否等於保戶已經善盡告知義務？
保險公司詢問事項以書面方式為限，但並沒有限制保戶要用何種方式回答，實務上的確有很多都是業務員問而保戶答，再由業務員勾選。但如果保戶告知業務員病史，業務員卻沒有在要保書上勾選，日後保險公司是否依然可以用保險法64條違反告知義務解除契約呢？這牽涉到保險業務員是否為保險公司之「代理人」，以及保險業務員是否有告知義務的「受領權」？

關於保險業務員是否為保險公司之「代理人」？多數判決認為保險業務員與保險公司只是單純的僱傭勞務關係，沒有特別授權成為保險公司的代理人，僅為保險公司招攬業務之「使用人」。但對於是否有告知義務之受領權，則大多採肯定看法，如台灣高等法院96年度保險上更(二)字第7號判決：

「現代一般人民在人壽保險之招攬過程中，要保人通常僅與向其招攬之業務員有所接觸，根本無緣得見保險公司之代表人或經理人，且要保人或被保險人之危險情況並非祗有身體狀況而已，舉凡經濟財物、家庭背景、特殊嗜好等皆是，凡此均有賴業務員由要保人處調查得知，故考量社會現況之必要性而言，自應賦予業務員有告知義務之受領權。」

也有少數採否定見解，如台灣高等法院台中分院98年度保險上易第21號判決：

「保險業務員，通常係指受保險公司之囑託，為保險人招攬保險契約，以獲取傭金之人，保險業務員，其主要職務，為保險契約之招攬，並無締結保險契約之代理權，其性質，並非保險人之代理人。本件上訴人並未能證明保險公司有授與業務員為締約之代理權，且亦未舉證證明本件有表見代理之情事。又本件既係被保險人自行書寫要保書中書面詢問事項，而未能據實說明，自不能以已以口頭告知業務員改變未據實說明之事實，此與由業務員代為填寫要保書中書面詢問事項之情形有別」

證明業務員知情不如健康告知自己填寫
不過要討論業務員是否有受領告知義務的前提有兩個，一是保戶需證明業務員知情，二是業務員需所屬保險公司或保險代理公司。

若是保險經紀公司因法律定位是代表要保人，與保險公司分屬對立之地位，當然就沒有受領告知義務的可能性了，不過保戶若能證明業務員知情依然可依民法第184條，向業務員與其所屬公司提出損害賠償。當然，保險公司的業務員也是會再遭受所屬公司提出損害賠償以及債務不履行的民事責任。

保戶要如何證明業務員知情？除了業務員自己承認以外，只能訂約時有其他人證，事實上並不是很容易，所以為了自身權益著想，建議消費者最好還是親自填寫健康告知事項。

保險大不同