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2018/07/05

日間住院≠住院？ 醫療險僅部分理賠

好險網 羽聞
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對於有保戶買了醫療險，但因憂鬱症而「日間住院」，卻無法獲得完整住院醫療保險理賠的情形，金管會保險局就明確表示：2014年已經修正醫療險保單示範條款，對住院條件做出明確定義，已不會再有類似的問題發生。
 
所以，目前會發生爭議的個案，其實都是保戶早期購買的住院醫療險。但是值得保險夥伴與保戶們了解的是，根據相關保險專家與學者的說法，舊保單的日間住院爭議，就算進了法院，都不見得一定是「片面解釋『精神病日間住院＝日間留院≠住院』」的保險公司勝訴。
 
儘管根據學者的說法，早期法院關於「日間住院是否理賠」的判決，大多是判保險公司要賠；但近來法院的判決結果，已經轉變成「有賠，有不賠」的「五五波」局面。因為可否請求日間住院之保險理賠，目前端視契約書之約定，若契約書無明定排除有關於日間住院或者晚間住院之約定，則保戶則有有獲得理賠的可能。
 
例如最近一件打到最高法院的判決結果為例表示，除非保險公司有十足的證明，指出保戶有裝病住院或非必要性住院，否則法官都會做出「有利於被保險人」的解釋。
 
所以，就有專家、學者這麼建議：當保險公司提出任何「不理賠」的主張時，舉證責任會落在保險公司身上，而不是由保戶來負擔。也就是說，除非保險公司能夠舉證，證明保戶有「詐領」保險理賠金的情形，假設只是單純懷疑，並沒有確切的證據時，保險公司在面對訴訟時，也都很難站得住腳的。
 
新聞摘要：近來消基會接獲民眾陳情，發現有消費者早期購買保單，以因精神疾病「日間住院」申請理賠，卻僅獲部分保險金，消基會指出，最容易發生爭議的多為「住院定義」與「住院必要性」，呼籲金管會保險局應依最高法院最新見解，明確定義「住院」，以及清查市面保單條款中的「住院」名詞定義，以免新舊保單定義混淆不清，造成實務認定困難。
聯合新聞網
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