理賠被拒 關鍵在哪裡
保戶買了保險後，假設發生意外醫療等事故申請理賠，卻被拒絕，當事人多半會對保險公司不滿。但事實上，「保險賠不賠」的重要關鍵，完全就在於保單條款中的定義。
但是，有時保單條款的定義，並不是那麼清楚明白。這個時候，保戶如果不直接打官司，現在也有「財團法人金融消費者評議中心」這個管道，向它們申請評議。
預先拿藥 賠不賠
例如最近就有媒體，引用了某理賠主管的說法，一名肝癌病患透過標靶藥物治療，但標靶用藥1顆3000元，這名病患住院10天，最後不是只吞了10顆藥，而是一次申請未來半年、長達180天用藥。因為他買的額度夠，保險理賠金額從10萬升至54萬元。
還有一名僵直性脊椎炎患者住院2天，卻在2天內申請了6劑須施打的針劑。但治療僵直性脊椎炎，是1個月只須施打一次，該患者也等於預拿未來半年的用藥。
該媒體的記者所採訪的壽險公會指出，上述理賠爭議案例近年層出不窮。壽險業多半主張，像實支實付醫療險，針對醫療費用的理賠，應限於住院期間所產生的費用。如今卻變成保險要理賠未來一年半載的「預支用藥」，許多壽險業者都認為這是浪費保險資源。
但新聞最後又特別指出：「這類案例，若進入評議中心，多半結果都是要賠」。
評議中心判賠 20例僅一例
然而，事實的真相又如何呢？實際到評議中心的「評議決定書查詢系統」，並輸入「出院帶藥」及「標靶」的關鍵字，搜尋出來的相關案件共有20例。但其中卻就只有一例，是符合「住院期間自費購買6劑標靶藥物，住院期間施打一劑，其餘外帶出院」的條件。
理賠金額上限 未超過
在這則案例中，評議中心最後的決議結果，是保險公司必須給付這筆「保戶住院期間自費購買的標靶藥物」。其理由有二，其一是該保戶所買的實支實付型住院醫療險，是為了補全民健保所未給付的住院醫療費用，或是被保險人必須部分負擔的費用。且被保險人所申請的金額，並未超過保險公司實際精算的理賠上限。
第二個理由則是：6劑標靶藥物是被保險人，在住院期間經醫院診療，確實有必要而購買的醫療費用，且屬「健保不給付」範圍，已經符合該保單的保險目的。
然而，由於每一種理賠個案，都不見得完全相同。而當前提不同時，理賠與否的結果，可能就不完全相同。因此，在與大家分享此一新聞時，也可趁此機會以評議中心這則「帶標靶藥物出院」的理賠個案，向大家解釋這則案例重點如下：
必要性住院及醫師指示用藥和理賠上限 三大要件
首先，被保險人確實因為罹患乳癌，並且住院「施行人工靜脈導管灌注器植入手術及哨兵淋巴結切除手術」。
其次，被保險人所自費購買的藥物—Zoladex（諾雷德），確實是在這次住院的期間購買，且經醫師確認是必要治療的藥物，同時也未超過保險理賠的最高給付上限。
也就是說，當保戶申請理賠的標靶藥物，並沒有「必要性住院」的事實，也不是醫師指示，用於治療的藥物，或是申請金額超過保單理賠的最高給付限額，則有關理賠的結果，可能都將會有所不同。
新聞摘要及連結：國人一生中想必買了不少保險，買保險後，若發生意外醫療等事故申請理賠，卻被拒絕，當事人多半會對保險公司不滿。但保險賠不賠，一直以來都有一些似是而非的認知和爭議，有待釐清。聯合報
